Лечение неудачной декомпрессии кубитального канала

Ключевые положения

• Декомпрессия кубитального канала оказывается неудачной значительно чаще, чем декомпрессия карпального канала; неудача включает сохраняющиеся, рецидивирующие или новые симптомы после операции.
• Клинически неудачу можно определить как симптомы, сохраняющиеся через три месяца после операции, или их рецидив в течение шести месяцев.
• Причины: неполная декомпрессия (до 20% неудачных случаев), периневральный рубец, новые точки компрессии после транспозиции, подвывих нерва и повреждение медиального кожного нерва предплечья (medial antebrachial cutaneous nerve).
• Предпочтительная для авторов ревизионная операция — циркулярный невролиз с медиальной эпикондилэктомией (medial epicondylectomy).
• Обертывание нерва и перенос нерва по типу «конец в бок» с усилением (supercharging end-to-side, SETS) выглядят перспективными, но доказательств мало, и эти методы остаются спорными.

Обзор

Неудачную операцию на кубитальном канале лечат, выясняя причину неудачи, и, по опыту авторов, выполняя ревизионный циркулярный невролиз локтевого нерва с медиальной эпикондилэктомией. Этот обзор в EFORT Open Reviews предлагает алгоритм ведения, основанный на клиническом опыте авторов; они отмечают, что исследования по теме ограничены по качеству и что нет консенсуса в отношении диагностических критериев, классификации и оценки исходов.

Почему операция не помогает

Сохраняющиеся симптомы могут быть связаны с неполной декомпрессией, неустраненным подвывихом нерва, тяжелой компрессией, при которой операция в основном предотвращает ухудшение, или с другим диагнозом, например компрессией в канале Гийона, синдромом грудного выхода или нижней шейной радикулопатией. Рецидив симптомов после периода улучшения чаще всего вызван периневральным рубцом, нарушающим скольжение нерва, или новыми точками компрессии, возникшими при транспозиции. Новые симптомы могут быть следствием нераспознанной нестабильности нерва с болезненным подвывихом или болезненной невромы медиального кожного нерва предплечья. Описанная частота неудач первичной операции составляет от 2,4% до 17%, а рецидив симптомов, по оценкам, возникает в 25% случаев; факторы риска — более молодой возраст, большее значение статической двухточечной дискриминации и диабет.

Обследование

Подробный анамнез уточняет время появления и тяжесть симптомов и наличие улучшения после операции; альтернативные диагнозы необходимо исключить. Осмотр включает пробу со сгибанием в локтевом суставе в течение одной минуты, пальпацию для выявления подвывиха, симптом Tinel по ходу нерва, сгибание мизинца против сопротивления, тест Froment и осмотр рубца на предмет кожной невромы. Изучают прежнюю медицинскую документацию и данные нейрофизиологических исследований; визуализацию авторы рутинно не используют, если нет подозрения на опухоль самого нерва.

Ревизионная операция

Операцию проводят под общей анестезией или регионарной блокадой плечевого сплетения с дополнительной проксимальной фасциальной блокадой. Прежний разрез продлевают на ткани без рубцов и выполняют циркулярный невролиз по всему ходу локтевого нерва через область локтя. Поскольку транспозиция может создавать новые точки компрессии, авторы предпочитают декомпрессию in situ с медиальной эпикондилэктомией, которая устраняет натяжение нерва и риск подвывиха; при выраженном рубцевании добавляют обертывание нерва, а кожные невромы иссекают и перемещают проксимально. Гипсовая иммобилизация не нужна; повязки уменьшают через пять дней, начинают щадящие движения, а подъема тяжестей избегают в течение шести недель.

Исходы и дополнительные методы

Результаты ревизии обычно хуже, чем после первичной операции: в одном из цитируемых исследований улучшение степени по McGowan отмечено у 25% после ревизии против 64% после первичных вмешательств. При выраженной атрофии собственных мышц кисти может помочь перенос SETS от переднего межкостного нерва (anterior interosseous nerve) к двигательным пучкам локтевого нерва; в самой крупной когорте сила собственных мышц кисти достигла 3 баллов и выше по шкале MRC у 33 из 42 пациентов. Исходы описываются неоднородно: в 101 исследовании использовалось 45 разных показателей исходов, а валидированная шкала PRUNE применялась лишь в 3% из них.

Часто задаваемые вопросы

Как определяют неудачу операции на кубитальном канале?

Клинически — как симптомы, сохраняющиеся через три месяца после операции, или их рецидив в течение шести месяцев, с новыми симптомами или без них.

Почему авторы избегают транспозиции при ревизии?

По их опыту, она может создавать новые точки компрессии и деформировать ход нерва, что приводит к рубцовой фиксации и боли при движениях.

Это официальное клиническое руководство?

Нет. Это обзор с алгоритмом ведения, основанным на клиническом опыте авторов; качественных доказательств по ревизионной хирургии мало.

Источник

Burahee AS, Sanders AD, Power DM. The management of failed cubital tunnel decompression. EFORT Open Rev 2021;6(9):735-742. DOI: 10.1302/2058-5241.6.200135. Открытый доступ по лицензии CC BY-NC 4.0. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.