Рекомендации Швейцарского консенсуса по инфекциям мочевыводящих путей у детей

Ключевые положения

Обзор

Эти консенсусные рекомендации швейцарских детских нефрологов, инфекционистов и урологов обновляют швейцарские рекомендации 2013 года по диагностике и лечению ИМП у детей. Главный вывод: тактика зависит от возраста и клинической картины — тщательный сбор и посев мочи, антибиотики с учетом возраста и чувствительности возбудителя, УЗИ после пиелонефрита, более строгие показания к инвазивной визуализации и, как правило, отказ от профилактики. Рекомендации охватывают детей от новорожденных до 16 лет, но не касаются детей с известным иммунодефицитом и внутрибольничной ИМП.

Подозрение на ИМП и уровень поражения

К факторам риска относятся врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (CAKUT), семейный анамнез пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) или болезней почек, необрезанные младенцы мужского пола, нарушение оттока мочи или дисфункциональное мочеиспускание, запор и перенесенные или рецидивирующие ИМП. Ребенка с бактериурией и лихорадкой следует считать больным острым пиелонефритом, а не циститом. Ни один маркер воспаления не позволяет надежно подтвердить или исключить пиелонефрит, но повторно низкие уровни С-реактивного белка (менее 20 мг/л) или прокальцитонина (менее 0,5 мкг/л) делают его менее вероятным; УЗИ не может ни доказать, ни исключить его.

Сбор и посев мочи

У младенцев и детей раннего возраста эталонными методами являются катетеризация мочевого пузыря и надлобковая пункция; у детей, которые контролируют мочеиспускание и готовы к сотрудничеству, предпочтительна средняя порция мочи, а у младших детей допустимой альтернативой является сбор чистой порции при спонтанном мочеиспускании (clean catch). Мочеприемники используют только для исключения ИМП, накладывают на 15–30 минут, и такую мочу не отправляют на посев. Рост одного уропатогена не менее 10 000 КОЕ/мл в моче, полученной катетером, или не менее 100 000 КОЕ/мл в средней порции с высокой вероятностью указывает на ИМП; рост 2 и более видов, как правило, свидетельствует о контаминации. Бессимптомную бактериурию не следует выявлять скринингом и лечить.

Антибактериальная терапия

Выбор препарата и пути введения зависит от возраста, клинической картины и факторов риска, а стартовое лечение корректируют по результатам определения чувствительности. Парентеральную терапию рекомендуют детям младше 60 дней, а также при сепсисе, рвоте или плохом кормлении. В Швейцарии эмпирическими пероральными препаратами являются амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин 3-го поколения. Ребенка следует повторно осмотреть на 3–5-й день; если посев не дал значимого роста, антибиотик отменяют и рассматривают другой диагноз. Случаи с полирезистентными возбудителями обсуждают с детским инфекционистом.

Визуализация после пиелонефрита

УЗИ в острой фазе рекомендуется при атипичной инфекции (например, сепсис, слабая струя мочи, объемное образование в животе или мочевом пузыре, повышенный креатинин или отсутствие ответа на адекватные антибиотики в течение 48 ч) и при рецидивирующей ИМП; в остальных случаях его можно выполнить позже. МЦУГ рекомендуется только при CAKUT или расширении мочевых путей на УЗИ (изолированное легкое расширение почечной лоханки 10 мм и менее не является показанием), слабой струе мочи, инфекции, вызванной не E. coli, отсутствии ответа в течение 48 ч, повышенном креатинине, нарушениях электролитов или артериальной гипертензии, а также при 2 и более эпизодах пиелонефрита. Ранняя МЦУГ, в течение 8 дней от начала антибиотикотерапии, не влияет на выявление ПМР; контрастное УЗИ — альтернатива преимущественно у девочек.

Профилактика, дисфункция мочевого пузыря и кишечника, хирургия

Профилактика может быть показана при сложных CAKUT или дисфункции мочевого пузыря после междисциплинарного обсуждения, при ПМР высокой степени (IV и V степени по классификации ВОЗ) и до проведения показанной МЦУГ; при III степени решение принимают индивидуально. Для предотвращения одной ИМП требуется 5500 доз антибиотика, а снижение рубцевания почек при профилактике не доказано; показания пересматривают через 6–12 месяцев. Триметоприм — подходящий вариант у новорожденных, у которых допускается и амоксициллин; в остальных случаях бета-лактамов и хинолонов следует избегать. Дисфункцию мочевого пузыря и кишечника, включая запор, оценивают с помощью дневников, опросников и при необходимости урофлоуметрии. У отдельных детей с ПМР высокой степени можно рассмотреть хирургическое или эндоскопическое лечение.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли отправлять на посев мочу из мочеприемника?

Нет. Такая моча обычно загрязнена перинеальной флорой и подходит только для исключения ИМП; при отклонениях до начала антибиотиков получают вторую пробу катетером, методом чистой порции или надлобковой пункцией.

Сколько длится лечение ИМП верхних отделов?

Рекомендуемая общая продолжительность — 7–10 дней, что считается безопасным даже у младенцев; при тяжелом течении и сопутствующих заболеваниях можно рассмотреть более длительное лечение.

Нужна ли МЦУГ после каждой первой ИМП?

Нет. Ее не следует рутинно выполнять после первой ИМП у новорожденного или младенца при отсутствии перечисленных показаний; в основном она показана детям до 3 лет.

Источник

Buettcher M, Trueck J, Niederer-Loher A, Heininger U, Agyeman P, Asner S, et al. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. European Journal of Pediatrics 2021;180(3):663-674. DOI: 10.1007/s00431-020-03714-4. Открытый доступ; опубликовано онлайн 3 июля 2020 года, позднее опубликовано исправление. Эта страница — краткое изложение, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; она не заменяет полный текст и медицинскую консультацию.