Кампания по борьбе с сепсисом: международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока, 2021 г.

Ключевые положения

• Сепсис и септический шок — неотложные состояния: лечение и реанимацию начинают немедленно, в больницах должны действовать программы повышения качества с скринингом сепсиса, а шкалу qSOFA не следует использовать как единственный инструмент скрининга.
• При возможном септическом шоке или высокой вероятности сепсиса антимикробные препараты вводят немедленно, в идеале в течение 1 часа; при возможном сепсисе без шока предлагается быстрое обследование и антибиотики в течение 3 часов, если подозрение на инфекцию сохраняется.
• При вызванной сепсисом гипоперфузии или септическом шоке предлагается не менее 30 мл/кг кристаллоидов внутривенно в первые 3 часа; кристаллоиды — средства первой линии, сбалансированные растворы предпочтительнее физиологического, а крахмалы применять нельзя.
• При септическом шоке рекомендуются начальное целевое среднее артериальное давление 65 мм рт. ст. и норадреналин как вазопрессор первой линии; предлагается добавлять вазопрессин вместо наращивания дозы норадреналина и вводить глюкокортикоиды при сохраняющейся потребности в вазопрессорах.
• При вызванном сепсисом ОРДС рекомендуются вентиляция малым дыхательным объёмом (6 мл/кг), ограничение давления плато 30 см вод. ст. и положение на животе более 12 часов в сутки при среднетяжёлом и тяжёлом ОРДС.

Обзор

Рекомендации Surviving Sepsis Campaign 2021 года для взрослых обновляют версию 2016 года и охватывают скрининг, начальную реанимацию, лечение инфекции, гемодинамику, ИВЛ, дополнительную терапию, а также отдалённые исходы и цели лечения. Они одновременно опубликованы в Critical Care Medicine и Intensive Care Medicine. Этот обзор основан на таблице действующих рекомендаций.

Реанимация и лечение инфекции

Для контроля реанимации предлагается использовать динамические показатели, снижение лактата и время наполнения капилляров, а альбумин — у пациентов, получивших большие объёмы кристаллоидов. При необходимости предлагается госпитализация в ОРИТ в течение 6 часов; вазопрессоры можно начинать через периферический доступ, не дожидаясь центрального. Дозирование антимикробных препаратов должно учитывать фармакокинетику и фармакодинамику, очаги, требующие срочной санации, нужно быстро выявлять, а возможно инфицированные внутрисосудистые устройства — удалять. Предлагаются ежедневная оценка возможности деэскалации, более короткие курсы после адекватной санации очага и прокальцитонин вместе с клинической оценкой для решения об отмене.

Дополнительная терапия

Рекомендуются рестриктивная стратегия трансфузий и фармакологическая профилактика ВТЭ низкомолекулярным гепарином, а инсулин следует начинать при глюкозе 180 мг/дл (10 ммоль/л) и выше. Предлагаются профилактика стрессовых язв при факторах риска ЖКК и раннее энтеральное питание в течение 72 часов. Руководство не рекомендует внутривенные иммуноглобулины, внутривенный витамин C, гемоперфузию с полимиксином B, терлипрессин и левосимендан; бикарбонат натрия предлагается только при тяжёлом метаболическом ацидозе (pH 7,2 и ниже) и ОПП 2-3 стадии. Предлагается высокопоточная назальная оксигенация вместо неинвазивной вентиляции, а при тяжёлом ОРДС и неэффективности обычной ИВЛ — вено-венозная ЭКМО в опытных центрах.

Цели лечения и восстановление

Цели лечения и прогноз следует обсуждать с пациентами и семьями, предпочтительно в течение 72 часов, и при необходимости включать принципы паллиативной помощи. Выжившим рекомендуются направление в группы взаимной поддержки, передача ключевой информации при переходах между этапами помощи и скрининг экономических и социальных потребностей.

Часто задаваемые вопросы

Как быстро вводить антибиотики при сепсисе?

Немедленно, в идеале в течение 1 часа, при возможном септическом шоке или высокой вероятности сепсиса; в течение 3 часов после быстрого обследования при возможном сепсисе без шока, если подозрение на инфекцию сохраняется.

Какой вазопрессор первой линии при септическом шоке?

Норадреналин с начальной целью среднего артериального давления 65 мм рт. ст.; затем добавляют вазопрессин вместо наращивания норадреналина, а при необходимости — адреналин.

Какие растворы использовать?

Кристаллоиды в первую очередь, предпочтительно сбалансированные, а не физиологический раствор, с альбумином после больших объёмов кристаллоидов; крахмалы применять нельзя.

Источник

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021;49(11):e1063-e1143. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337. Copyright © 2021 by the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine. All Rights Reserved. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.