Сепсис и септический шок: ведение на основе рекомендаций

Ключевые положения

Обзор

Этот обзор в Cleveland Clinic Journal of Medicine обобщает рекомендации по диагностике и лечению сепсиса и септического шока. Главная мысль: сепсис требует быстрого распознавания, адекватных антибиотиков, тщательной гемодинамической поддержки и контроля источника инфекции, а тактика смещается от протоколизированной помощи к адекватной обычной помощи. В США сепсис ежегодно развивается у 750 000 пациентов; около 15% из них переходят в септический шок, летальность при котором превышает 50%.

Определения и инструменты скрининга

По определению Sepsis-3 (2016) сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нарушенной реакцией организма на инфекцию, а септический шок — рефрактерная к инфузии гипотензия, требующая вазопрессоров, с гипоперфузией тканей (лактат выше 2 ммоль/л); категория тяжелого сепсиса упразднена. Определение американских Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) по-прежнему использует критерии SIRS, что создает путаницу. qSOFA включает 3 критерия: частота дыхания не менее 22 в минуту, систолическое давление 100 мм рт. ст. и ниже и нарушение сознания; балл 2 и более при подозрении на инфекцию был предложен как повод для интенсивного лечения, однако qSOFA менее чувствительна, чем SIRS, при раннем сепсисе и валидирована только вне отделения интенсивной терапии.

Антимикробная терапия и контроль источника

Стартовая терапия должна быть широкого спектра и охватывать все вероятные возбудители с учетом очага инфекции, ранее применявшихся антибиотиков, локальной чувствительности, иммуносупрессии и риска резистентности; более высокая нагрузочная доза может помочь достичь терапевтического уровня. У пациентов из групп риска следует рассматривать противогрибковые препараты. Деэскалацию нужно обсуждать ежедневно, а для большинства инфекций может подойти курс 7–10 дней или даже короче. Контроль источника следует обеспечить в течение 6–12 часов после постановки диагноза, после завершения первичной реанимации. Прокальцитонин может помочь в деэскалации, но лишь как дополнение к клинической оценке.

Инфузионная терапия

Инфузию ведут по фазам: спасение с болюсами кристаллоидов 1–2 л, оптимизация с оценкой пользы и вреда, стабилизация с нейтральным или слегка отрицательным балансом обычно через 24–48 часов после начала шока и деэскалация с активным выведением жидкости. Вместо статических показателей, например центрального венозного давления, рекомендуются динамические, особенно тест пассивного подъема ног, а лактат помогает оценить ответ на лечение. Предпочтительны сбалансированные кристаллоиды, такие как раствор Рингера лактат или Plasma-Lyte; альбумин не показал пользы в отношении заболеваемости и смертности, а гидроксиэтилкрахмал применять не следует.

Вазопрессоры и кортикостероиды

Более высокая цель САД 80–85 мм рт. ст. может быть полезна пациентам с хронической артериальной гипертензией. Второй вазопрессор обычно добавляют, когда доза норадреналина превышает 40 или 50 мкг/мин; предпочтительное дополнение — вазопрессин, адреналин — препарат второй линии, а дофамин применять не рекомендуется. Кортикостероиды можно добавить пациентам, которым нужны более высокие дозы вазопрессоров; рекомендации предусматривают гидрокортизон внутривенно 200 мг в сутки не менее 3 дней. Этомидат при септическом шоке следует применять с крайней осторожностью.

Протокол или обычная помощь

Три крупных многоцентровых исследования показали, что обычная помощь не уступает протоколизированной ранней целенаправленной терапии, без различий в смертности и длительности госпитализации, а метаанализ почти 4000 пациентов показал, что она равноценна и более экономически эффективна. Авторы ставят под сомнение клиническую значимость пакета мер SEP-1 CMS и предупреждают, что он может приводить к избыточному применению жидкости и антибиотиков широкого спектра.

Часто задаваемые вопросы

Является ли qSOFA диагностическим тестом на сепсис?

Не сама по себе. Она выявляет тяжелую органную дисфункцию и прогнозирует риск смерти, но исследования предлагают использовать критерии SIRS для выявления сепсиса, а qSOFA — только для сортировки.

Когда назначают кортикостероиды?

Не тогда, когда инфузия и вазопрессоры восстанавливают гемодинамическую стабильность; их можно добавить как вспомогательную терапию пациентам, которым нужны более высокие дозы вазопрессоров.

Как быстро нужно начать антибиотики?

В течение первого часа после распознавания сепсиса, после взятия необходимых посевов, если это существенно не задерживает введение антибиотиков.

Источник

Dugar S, Choudhary C, Duggal A. Sepsis and septic shock: Guideline-based management. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2020;87(1):53-64. DOI: 10.3949/ccjm.87a.18143. Эта страница — краткое изложение, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; она не заменяет полный текст и медицинскую консультацию.