Переломы крестца: проблемы и их решение

Ключевые положения

• Переломы крестца (os sacrum) возникают после высокоэнергетической травмы у молодых и после незначительных падений у пожилых людей с остеопорозом; частота неостеопоротических переломов составляет около 2,1 на 100 000.
• 25–70 % таких переломов пропускают или диагностируют поздно. Обычные рентгенограммы могут не выявить до 50 %, поэтому при сохраняющемся подозрении нужны КТ (чувствительность 68–88 %) или МРТ (98 %).
• Стабильные переломы лечат покоем, обезболиванием и ранней мобилизацией; нестабильность, смещение более 10 мм, повреждение тазового кольца (pelvic ring) или неврологический дефицит говорят в пользу операции.
• Риск неврологического повреждения растёт с 6 % в зоне I по Denis до 28 % в зоне II и 56 % в зоне III.
• Срастание занимает 8–12 недель; осложнения достигают 40–50 % при некоторых типах, а смертность в течение 12 месяцев при низкоэнергетических переломах — около 28 %.

Обзор

Перелом крестца — это перелом кости, которая соединяет позвоночник с тазовым кольцом и обеспечивает около 60 % стабильности таза. Травма встречается нечасто и легко остаётся незамеченной, поэтому нужны высокая настороженность и КТ или МРТ. Стабильные переломы лечат без операции, а нестабильные фиксируют винтами или пояснично-тазовой фиксацией (lumbopelvic fixation).

Кто болеет и как классифицируют переломы

Переломы возникают у молодых людей после дорожных аварий и падений с высоты и у пожилых с остеопорозом после незначительной травмы. Ни одна классификация не охватывает все случаи. Переломы описывают по энергии травмы, связи с повреждением тазового кольца (AO/OTA, Young–Burgess и, для низкоэнергетических травм, Fragility Fracture of the Pelvic ring), морфологии и локализации. U-, H- и лямбдообразные формы указывают на спинально-тазовую диссоциацию (spinopelvic dissociation).

Диагностика

После высокоэнергетической травмы ищут боль в ягодице, кровоподтёки, изменение чувствительности промежности, нарушение функции сфинктеров и дефицит в нижних конечностях. Низкоэнергетические переломы вызывают неспецифическую боль в пояснице. Если рентгенограммы отрицательны, а боль сохраняется, рекомендуют КТ, а МРТ наиболее чувствительна, особенно при переломах от недостаточности и стрессовых переломах. Кровотечение и нестабильность таза требуют немедленной помощи.

Лечение

Консервативное лечение — покой, обезболивание и ранняя мобилизация по переносимости. Балл по Lumbosacral Injury Classification System выше 4 также указывает на операцию. Основные хирургические варианты — заднее фиксирование таза (подвздошно-крестцовые винты, iliosacral screws; трансакральные винты, transsacral screws; трансилиакальные мостовидные системы, transiliac bridging) и пояснично-тазовая фиксация, включая треугольный остеосинтез (triangular osteosynthesis), а при повреждениях переднего кольца добавляют переднюю фиксацию. По возможности предпочитают малоинвазивные методы.

Часто задаваемые вопросы

Почему переломы крестца часто пропускают?

Они встречаются нечасто, проявляются по-разному и нередко не видны на обычных рентгенограммах, которые пропускают до 50 %. Если после отрицательной рентгенограммы боль сохраняется, следует выполнить КТ или МРТ.

Когда нужна операция?

Операцию рассматривают при нестабильных или смещённых (более 10 мм) переломах, переломах с повреждением тазового кольца и переломах с неврологическими нарушениями. Стабильные и неполные переломы лечат без операции.

Как долго срастается перелом крестца?

Срастание занимает 8–12 недель, частота срастания — 85–90 %. Неврологические повреждения часто улучшаются со временем, но полное восстановление наблюдается менее чем у половины пациентов.

Источник

Santolini E, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Sacral fractures: issues, challenges, solutions. EFORT Open Reviews 2020;5(5):299-311. DOI 10.1302/2058-5241.5.190064. Открытый доступ (CC BY-NC 4.0). Эта страница — резюме, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации. Она не заменяет полный текст статьи или медицинскую консультацию.