Пилоросеноз

Ключевые положения

• Классические клинические и биохимические признаки маловероятны при ранних проявлениях пилоростеноза.
• УЗИ брюшной полости на ранних стадиях может быть неоднозначным и должно быть повторено при сохраняющемся клиническом подозрении.
• Приоритет раннего ведения — коррекция обезвоживания, электролитных нарушений и нарушений кислотно-основного состояния.
• Операцию можно отложить до их коррекции; особенно важно дождаться нормализации бикарбоната сыворотки.
• Младенцев с подтвержденным или весьма вероятным пилоростенозом рано переводят в центр детской хирургии после составления первоначального плана ведения.

Обзор

Руководство Royal Children's Hospital Melbourne посвящено распознаванию и первичному ведению пилоростеноза у младенцев. Заболевание вызвано гипертрофией и гиперплазией мышечных слоев привратника, приводящими к обструкции выходного отдела желудка; обычно оно проявляется в возрасте от 2 до 6 недель (хронологический возраст) прогрессирующей рвотой без примеси желчи, маловероятно после 12 недель жизни, а окончательным лечением является пилоромиотомия (pyloromyotomy).

Факторы риска и анамнез

К факторам риска относятся мужской пол, первый ребенок в семье, пилоростеноз у родителей (особенно у матери), преждевременные роды, более молодой возраст матери, постнатальное применение макролидных антибиотиков, искусственное вскармливание и курение матери во время беременности. Рвота повторяющаяся и все более сильная, может быть фонтанной, может возникать вскоре после кормления и не содержит желчи; примесь крови отмечается менее чем в 10% случаев. После рвоты ребенок может выглядеть голодным, возможны потеря массы тела или недостаточная прибавка.

Осмотр

Оценивают степень обезвоживания, ребенка взвешивают и отмечают вес на кривой роста. Видимая перистальтика желудка может быть заметнее после кормления. Пилорическое образование имеет форму оливы, располагается в правом верхнем квадранте у латерального края прямой мышцы живота и лучше всего пальпируется слева, когда ребенок спокоен и лежит на спине, иногда только после повторных осмотров. При ранних проявлениях перистальтика и образование маловероятны и для предположения диагноза не обязательны. Дифференциальный диагноз включает инфекцию мочевых путей, гастроэнтерит, гастроэзофагеальный рефлюкс, хирургические причины, например заворот или мальротацию, и врожденную гиперплазию надпочечников.

Обследование и лечение

Исследуют капиллярные или венозные газы крови, электролиты и глюкозу; при длительной рвоте может выявляться гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз, выраженность которого пропорциональна длительности симптомов. Чувствительность УЗИ брюшной полости составляет 95%. Лечение включает внутривенный доступ, прекращение кормления через рот и назогастральный зонд при продолжающейся обильной рвоте. Для реанимации при необходимости используют натрия хлорид 0,9%; для восполнения дефицита и поддерживающей терапии — натрия хлорид 0,9% с глюкозой 5%, добавляя калий после установления адекватного диуреза (1–2 мл/кг/ч). Операцию откладывают до нормализации бикарбоната из-за риска послеоперационной гиповентиляции или апноэ на фоне метаболического алкалоза.

Часто задаваемые вопросы

Исключает ли неоднозначное первое УЗИ пилоростеноз?

Нет. На ранних стадиях УЗИ может быть неоднозначным, и при сохраняющемся клиническом подозрении следует рассмотреть повторное исследование.

Почему операцию не проводят сразу?

Сначала корригируют обезвоживание, электролитные и кислотно-основные нарушения; нормальный уровень бикарбоната снижает риск гиповентиляции или апноэ после операции.

Когда ребенка можно выписать?

Когда УЗИ не соответствует пилоростенозу, рассмотрены альтернативные диагнозы, ребенок клинически здоров и переносит кормление через рот, а план наблюдения определен.

Источник

The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Pyloric stenosis. Последнее обновление: март 2024 г. Одобрено Paediatric Improvement Collaborative (PIC). Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинального руководства и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.