Физиотерапия муковисцидоза в Австралии и Новой Зеландии

Ключевые положения

• Руководство Торакального общества Австралии и Новой Зеландии (TSANZ) содержит 30 градуированных рекомендаций по физиотерапии у людей с муковисцидозом (кистозным фиброзом) на протяжении всей жизни.
• Техники очищения дыхательных путей следует применять всю жизнь; ни одна техника не доказала превосходства, поэтому выбор должен быть индивидуальным.
• Постуральный дренаж в положении головой вниз не следует рутинно применять у младенцев и у пациентов с известным или предполагаемым гастроэзофагеальным рефлюксом; у младенцев и детей раннего возраста рекомендуется модифицированный постуральный дренаж.
• Физические упражнения рекомендуются в любом возрасте по индивидуально подобранной программе; силовые тренировки и нагрузки с опорой на собственный вес поддерживают здоровье мышц и костей.
• Скрининг недержания мочи, неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) у отдельных пациентов и реабилитация до и после трансплантации легких входят в объем помощи.

Обзор

Это клиническое руководство направлено на оптимизацию физиотерапевтического ведения муковисцидоза в Австралии и Новой Зеландии. Оно основано на систематическом поиске литературы до июня 2014 г. (MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PEDro); рекомендации градуированы по системе Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии (NHMRC) (уровень указан в скобках). Руководство охватывает очищение дыхательных путей, ингаляционную терапию, упражнения, состояние опорно-двигательной системы, удержание мочи, впервые выявленное заболевание, НИВЛ и трансплантацию легких.

Очищение дыхательных путей

Техника активного цикла дыхания (ACBT) (B), терапия положительным давлением на выдохе (PEP) 10–20 cmH2O, осциллирующее PEP и аутогенный дренаж (B) эффективны и могут выполняться самостоятельно. Несколько систематических обзоров не выявили превосходства какой-либо одной техники. Наклон головой вниз может провоцировать рефлюкс, одышку и десатурацию; у младенцев модифицированный постуральный дренаж (без наклона) был связан с меньшими рентгенологическими изменениями и лучшей функцией легких в возрасте шести лет. Упражнения могут снижать механический импеданс мокроты (B), давать кратковременное улучшение функции легких (A) и облегчать отхождение мокроты (B).

Ингаляционная терапия

Небулизированные препараты по возможности следует принимать через мундштук (C), а технику ингаляции адаптировать к устройству (C). Бронходилататоры следует назначать через дозированный ингалятор, если нет клинической необходимости в небулайзере (C), ингаляционные кортикостероиды — через дозированный ингалятор со спейсером (B) с последующим полосканием рта. Гипертонический солевой раствор можно ингалировать до или во время очищения дыхательных путей (B); время ингаляции дорназы альфа можно выбирать из практических соображений или по предпочтению пациента.

Упражнения, опорно-двигательная система и удержание мочи

Нагрузочный тест следует рассматривать для оценки и подбора программы упражнений (C), а тест шестиминутной ходьбы входит в первичную оценку перед трансплантацией легких (C). Тренировки должны проводиться не менее трех (предпочтительно пять и более) дней в неделю по 30 минут, с повышением частоты сердечных сокращений до 75% от максимальной и сочетанием аэробной и силовой нагрузки; при выраженной десатурации во время нагрузки следует рассмотреть дополнительный кислород (C). Боль в позвоночнике отмечается у 43–94% людей с муковисцидозом; оценку опорно-двигательной системы рекомендуется проводить при ежегодном осмотре примерно с восьми лет (C). Недержание мочи описано у 22–74% девочек и женщин с муковисцидозом; скрининг нужен и мужчинам, и женщинам (C), женщин со стрессовым недержанием следует обучать упражнениям для мышц тазового дна (C), а очищение дыхательных путей выполнять в положениях с нейтральным положением поясничного отдела позвоночника (C).

Новый диагноз, НИВЛ и трансплантация

Младенцам с впервые выявленным заболеванием можно проводить перкуссию по 3–5 минут в каждом из 5 положений модифицированного постурального дренажа (B) и ежедневные игры по возрасту (C); детям и взрослым нужны регулярные упражнения (B), а другие техники очищения добавляются по необходимости (C). НИВЛ следует рассматривать при острой дыхательной недостаточности у пациентов в листе ожидания трансплантации (C); ее можно попробовать при симптомной ночной вентиляционной недостаточности (B) и использовать для поддержки очищения дыхательных путей и тренировок при тяжелом течении (B), всегда с подогреваемым увлажнением (C). Рекомендуются тренировки в период ожидания трансплантации (C) и контролируемая реабилитация после нее (B). Дыхательное оборудование никогда не должно использоваться совместно разными пациентами.

Часто задаваемые вопросы

Какая техника очищения дыхательных путей лучшая при муковисцидозе?

В руководстве отмечено, что ни одна техника не доказала превосходства; ACBT, PEP, осциллирующее PEP и аутогенный дренаж эффективны, поэтому выбор должен быть индивидуальным.

Как часто людям с муковисцидозом следует заниматься физическими упражнениями?

Тренировки должны проводиться не менее трех, предпочтительно пять и более, дней в неделю по 30 минут, с учетом индивидуальных особенностей.

Зачем проводить скрининг недержания мочи?

Недержание мочи при муковисцидозе встречается чаще, чем у здоровых сверстников, и связано с тревогой, депрессией и снижением качества жизни; физиотерапия может улучшить силу мышц тазового дна и уменьшить подтекание мочи.

Источник

Button BM, Wilson C, Dentice R, Cox NS, Middleton A, Tannenbaum E, et al. Physiotherapy for cystic fibrosis in Australia and New Zealand: A clinical practice guideline. Respirology 2016;21(4):656-667. doi:10.1111/resp.12764. Клиническое руководство Торакального общества Австралии и Новой Зеландии (апрель 2016 г.). Резюме подготовлено Medpresso на основе версии руководства, опубликованной Торакальным обществом Австралии и Новой Зеландии; оно не заменяет полный текст и медицинскую консультацию.