Перипротезные переломы проксимального отдела бедренной кости: за пределами Ванкуверской классификации

Ключевые положения

• Большинство перипротезных переломов бедренной кости лечат хирургически: ревизией ножки, ревизией в сочетании с открытой репозицией и внутренней фиксацией (open reduction and internal fixation, ORIF) или только ORIF.
• Ключевой вопрос – нестабильна ли ножка, однако нестабильные ножки выявляют не всегда; по данным шведского регистра, до 47% ножек при перипротезном переломе оказались «скрыто нестабильными».
• Авторы предлагают алгоритм выявления нестабильных ножек на основе анамнеза, конструкции ножки и обычных рентгенограмм.
• На нестабильность ножки указывают боль или ограничение подвижности до перелома, оскольчатый характер перелома, проседание ножки, выраженный остеолиз и перелом на уровне первичной фиксации.
• При цементных ножках ножку типа композитной балки (composite beam) следует подвергнуть ревизии, тогда как полированную конусную ножку (polished taper) можно считать стабильной, если граница цемент/кость не нарушена.

Обзор

Статья в EFORT Open Reviews посвящена перипротезным переломам проксимального отдела бедренной кости после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и трудности отличить стабильную ножку от нестабильной. Классификация Vancouver определяет тактику лечения, но нестабильные ножки распознают не всегда, что приводит к неудовлетворительным результатам. Авторы объединили подходы Ninan et al и Baba et al с собственными в алгоритм на основе рентгенограмм, призванный надежнее выявлять нестабильные ножки.

Почему классификации Vancouver недостаточно

Ожидаемая частота перипротезных переломов бедренной кости после эндопротезирования составляет 0,1–18%; они названы третьей ведущей причиной ревизий в первые два года после операции и второй – в отдаленном периоде, а за последние два десятилетия их число увеличилось до 2,5 раза. Система Vancouver классифицирует переломы по локализации (тип A – вертельная область, тип B – вокруг ножки или сразу ниже нее, тип C – значительно ниже кончика ножки) и делит тип B на B1 (стабильная ножка), B2 (нестабильная ножка при хорошем качестве проксимальной кости) и B3 (кость низкого качества или тяжелая оскольчатость проксимального отдела). Переломы B1 обычно лечат с помощью ORIF, а при B2 выполняют ревизию, однако ряд авторов сообщает о более высокой частоте неудач остеосинтеза вокруг ножек, считавшихся стабильными, что указывает на пропущенную нестабильность.

Первые шаги: анамнез и оскольчатость

На высокую вероятность нестабильной ножки указывают два признака: нарастающая боль в бедре при нагрузке или ограничение подвижности из-за проблем с тазобедренным суставом до перелома, а также оскольчатый перелом. Если их нет, дальнейший путь зависит от того, цементная ножка или нет.

Бесцементные ножки

Перелом во время операции или в первые недели после имплантации указывает на нестабильную ножку, поскольку она еще не успела интегрироваться. Любое проседание на последовательных рентгенограммах означает, что ножку следует считать нестабильной и выполнить ревизию; выраженный остеолиз также требует ревизии. При отсутствии прежних рентгенограмм может помочь компьютерная томография с алгоритмом подавления металлических артефактов. Перелом на уровне первичной фиксации конкретной конструкции (метафизарный – для прямых ножек с проксимальной фиксацией, диафизарный – для конусных ножек, проксимальная зона – для модульных, метафизарная зона и дистальный изгиб – для анатомических) означает нестабильность ножки, тогда как ножки с полным покрытием могут оставаться стабильными, если перелом затрагивает только метафизарную или только диафизарную зону. В остальных случаях последний шаг – интраоперационная проверка.

Цементные ножки

При переломе вокруг ножки типа композитной балки (фиксация формой, shape-closed) ножку следует считать нестабильной и выполнить ревизию. Полированная конусная ножка (фиксация силой, force-closed) считается нестабильной, если цементная мантия разрушена или дефектна и нарушает границу цемент/кость, и может считаться стабильной, если эта граница интактна.

Часто задаваемые вопросы

Определяет ли алгоритм окончательное лечение?

Нет. Он помогает выявить нестабильные ножки, но необходимо учитывать и факторы пациента, например возраст и состояние здоровья; при годичной летальности 30% после перипротезного перелома бедренной кости у неходячих пациентов и пациентов с тяжелыми заболеваниями или низкой ожидаемой продолжительностью жизни следует рассмотреть консервативное лечение.

Почему нужен опыт и в травматологии, и в эндопротезировании?

Поскольку нестабильность ножки может выявиться только во время операции, авторы рекомендуют, чтобы травматолог и хирург-эндопротезист (или один хирург с опытом в обеих областях) присутствовали или находились в готовности.

Проверен ли алгоритм?

Пока нет; авторы указывают, что для его валидации нужны более масштабные исследования.

Источник

Stoffel K, Horn T, Zagra L, Mueller M, Perka C, Eckardt H. Periprosthetic fractures of the proximal femur: beyond the Vancouver classification. EFORT Open Reviews 2020;5(7):449-456. DOI: 10.1302/2058-5241.5.190086. Открытый доступ по лицензии CC BY-NC 4.0. Эта страница – резюме, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации, и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.