Периферические экстравазационные повреждения: первоначальное лечение и процедура отмывания.

Ключевые положения

• Раннее выявление и правильное ведение экстравазации крайне важны для предотвращения серьезных осложнений.
• После экстравазации внутривенный катетер нельзя промывать: инфузию останавливают, катетер оставляют на месте и пытаются аспирировать оставшийся препарат.
• Тактика определяется оцененным отеком (менее 30% или 30% и более) и списком риска препарата (зеленый, желтый или красный).
• Любая экстравазация вазоактивного препарата требует немедленного осмотра и подготовки фентоламина; лед и холодные компрессы применять нельзя.
• Нейроваскулярные нарушения или подозрение на компартмент-синдром являются неотложной хирургической ситуацией.

Обзор

Руководство Royal Children's Hospital Melbourne описывает распознавание, оценку тяжести и первичное ведение периферической экстравазации (extravasation) у детей, включая антидоты и промывание физиологическим раствором. Экстравазация — это выход жидкости или лекарства из периферического внутривенного катетера или центрального венозного доступа во внесосудистые ткани; своевременное распознавание и лечение могут предотвратить операцию, стойкие рубцы или потерю функции.

Факторы риска и распознавание

К факторам риска относятся неонатальный возраст, мелкие или хрупкие вены, катетеры, установленные через суставы, плохо зафиксированные катетеры, седация, паралич или неподвижность, парестезии или нейропатия, нарушения когнитивных функций или общения. Тяжесть зависит от объема введенной жидкости и свойств препарата (pH, осмолярность, фармакологическое действие). Место установки проверяют при введении препарата и часто во время инфузии: осматривают, пальпируют и сравнивают с другой стороной; признаки могут появиться через много часов. Тревожные признаки: внезапное изменение давления или скорости инфузии, подтекание жидкости, боль, жжение или покалывание, отек, изменения кожи и ухудшение капиллярного наполнения. Все повреждения фотографируют.

Оценка тяжести

На первом шаге оценивают процент отека, на втором относят инфузируемый раствор к списку риска. Примеры: зеленый (низкий риск) — цефтриаксон или натрия хлорид 0,9%; желтый (промежуточный риск) — мидазолам или рентгеноконтрастные средства; красный (высокий риск) — соли кальция, глюкоза более 12,5%, калия хлорид более 40 ммоль/л, парентеральное питание, ванкомицин и вазоактивные препараты. Также оценивают нейроваскулярный статус, признаки компартмент-синдрома и угрожающей ишемии тканей.

Первичные действия

Инфузию останавливают, катетер не удаляют, конечность поднимают без давления, катетер не промывают, препарат аспирируют, проводят обезболивание, зону отмечают и фотографируют. Теплый компресс может рассеять такие препараты, как глюкоза, антибиотики, парентеральное питание или электролиты; холодный компресс может ограничить распространение внутривенного контраста, но никогда не применяется при вазоактивных препаратах. Препарат красного списка и отек 30% и более: осмотр в течение 30 минут и промывание как можно скорее, не позднее чем через 12 часов. Красный список и отек менее 30%: осмотр в течение 30 минут и ежечасная переоценка в течение 48 часов. Желтый или зеленый список и отек 30% и более: осмотр в течение 30 минут, ежечасная переоценка в течение 48 часов, промывание при отеке более 60% или угрозе ишемии. Желтый или зеленый список и отек менее 30%: несрочный осмотр и контроль каждые 4 часа в течение 24 часов.

Антидоты и промывание

Фентоламин 0,1–0,2 мг/кг (максимум 5 мг) вводят внутрикожно 4–5 небольшими порциями, желательно как можно раньше и до 12 часов после повреждения. Гиалуронидазу (1000 ЕД/мл) вводят по 0,2 мл в 5 точек по краю зоны вместе с промыванием. Для промывания после обезболивания или седации (например, лидокаин 1% 3 мг/кг, максимум 200 мг, без адреналина) иглой 25G делают множественные вертикальные проколы с интервалом 1 см и через иглу 23G подкожно вводят натрия хлорид 0,9% в объеме, как минимум в 2–3 раза превышающем предполагаемый объем экстравазата. Рану осматривают не реже чем каждые 6 часов в первые 24 часа, конечность держат в тепле и в возвышенном положении не менее 24 часов.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли промывать катетер после экстравазации?

Нет. Инфузию останавливают, катетер оставляют на месте и аспирируют оставшийся препарат небольшим шприцем.

Когда необходимо промывание?

При препаратах красного списка и отеке 30% и более — в течение 12 часов; в остальных случаях — при прогрессировании повреждения или угрозе ишемии тканей, а для препаратов желтого или зеленого списка — при отеке более 60%.

Когда нужно привлекать хирургов?

При нейроваскулярных нарушениях или подозрении на компартмент-синдром, при любой экстравазации препаратов красного списка и при любом повреждении с отеком 30% и более; консультацию местной педиатрической команды следует рассматривать для всех детей.

Источник

The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Peripheral extravasation injuries: Initial management and washout procedure. Последнее обновление: декабрь 2023 г. Одобрено Paediatric Improvement Collaborative (PIC). Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинального руководства и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.