Онкопластическая хирургия груди: руководство

Ключевые положения

• Онкопластическую хирургию молочной железы следует рассматривать у всех пациентов, которым нужна операция после диагностики рака молочной железы, а реконструкцию груди — у всех подходящих пациентов, которым рекомендована мастэктомия.
• Онкологические принципы всегда имеют приоритет; немедленную аутологичную реконструкцию следует предлагать и подходящим пациентам, которым предстоит послеоперационная лучевая терапия после мастэктомии.
• Пациентов следует информировать, что до 1 из 10 теряет имплант в первые 3 месяца, а до 1 из 4 может понадобиться ревизионная операция в первые 10 лет.
• Руководство описывает меры ускоренного восстановления после операции (ERAS) и 19 аудируемых критериев качества, включая потерю имплантов менее 5% через 3 месяца.

Обзор

Эти британские рекомендации подготовлены экспертной группой, созванной Ассоциацией хирургии молочной железы (ABS) и Британской ассоциацией пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (BAPRAS), для всей мультидисциплинарной команды по раку молочной железы. Они представляют собой консенсус о лучшей онкопластической и реконструктивной практике на каждом этапе помощи, основанный на рецензируемых публикациях, и распространяются также на профилактические (снижающие риск) операции.

Оценка и сроки

При оценке учитывают распространенность заболевания, предшествующую лучевую терапию, генетический риск, сопутствующие заболевания (включая индекс массы тела и диабет), курение и образ жизни, а также морфологию молочных желез и медицинскую фотографию. Неоадъювантная системная терапия может уменьшить потребность в мастэктомии. Для отсроченной реконструкции не должно быть ограничения по времени, однако после адъювантной лучевой терапии должно пройти не менее 6 месяцев, а ожидание более 12 месяцев может уменьшить число осложнений. Тамоксифен повышает риск венозной тромбоэмболии в 2,3 раза; при вмешательствах длительностью более 90 минут или у пациентов более высокого риска предлагается отменять его за 3 недели до операции.

Хирургическая техника

ABS рекомендует минимальный чистый радиальный край резекции 1 мм после органосохраняющей операции. Кожесохраняющая и сосково-сохраняющая мастэктомия противопоказаны при воспалительном раке молочной железы; сохранение соска следует применять с осторожностью у курящих и после предшествующего облучения молочной железы или грудной стенки, а ткань сосково-ареолярного комплекса направлять на гистологическое исследование отдельно. Перемещение объема (терапевтическая маммопластика) и замещение объема перфорантными лоскутами расширяют возможности органосохраняющего лечения. Многие хирурги считают лоскут DIEP (перфорантный лоскут на глубокой нижней эпигастральной артерии) золотым стандартом свободной аутологичной реконструкции; сообщаемая частота его потери составляет 2,2% полной и 3,1% частичной при одностороннем лоскуте.

Импланты и наблюдение

Национальные показатели через 3 месяца после реконструкции только имплантом с сеткой или дермальным лоскутом-гамаком: повторная госпитализация 18%, инфекция 25%, повторная операция 18% и потеря импланта 9%. Анапластическая крупноклеточная лимфома, ассоциированная с грудными имплантами (BIA-ALCL), возникала через 2–28 лет после установки импланта (в среднем через 8 лет), чаще всего проявляется серомой и связана в основном с текстурированными имплантами; так называемая болезнь грудных имплантов не является медицинским диагнозом. После онкопластической операции рекомендуется ежегодная двусторонняя маммография, а после мастэктомии с реконструкцией ежегодно обследуют только контралатеральную молочную железу.

ERAS и качество

Меры включают отказ от курения не менее чем за месяц, низкомолекулярный гепарин с перемежающейся пневматической компрессией, мультимодальную анальгезию со снижением потребности в опиоидах с паравертебральной блокадой как регионарной методикой первого выбора, а также стремление выполнять реконструкцию имплантом в режиме дневного стационара и выписывать пациентов на 3-й день после лоскута DIEP. Целевые показатели качества включают обсуждение реконструкции более чем с 90% подходящих пациентов, которым нужна мастэктомия, полную потерю свободных лоскутов менее 5% и потерю лоскутов на ножке менее 1%.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли выполнить реконструкцию груди через годы после мастэктомии?

Да; в руководстве указано, что для отсроченной реконструкции не должно быть ограничения по времени, хотя после адъювантной лучевой терапии должно пройти не менее 6 месяцев.

Нужно ли плановое замещение грудных имплантов?

Нет; современные импланты не имеют определенного срока службы и не требуют замены при отсутствии проблем, хотя ревизия может понадобиться из-за нежелательных симптомов или косметической деформации.

Как организуется психологическая поддержка?

Психологическое состояние следует оценивать в ключевые моменты, рассматривать инструменты скрининга, например HADS или PHQ9/GAD7, а при сложных проблемах направлять пациентов в специализированные психологические службы.

Источник

Gilmour A, Cutress R, Gandhi A, Harcourt D, Little K, Mansell J, et al. Oncoplastic breast surgery: A guide to good practice. Eur J Surg Oncol 2021;47(9):2272-2285. doi:10.1016/j.ejso.2021.05.006. Открытый доступ, CC BY-NC-ND 4.0. Рекомендации Ассоциации хирургии молочной железы и Британской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Резюме подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации; оно не заменяет полный текст и медицинскую консультацию.