Нейроофтальмология у постели больного: клиническое руководство

Обзор

Это практическое руководство, опубликованное в Journal of Neurosciences in Rural Practice в 2018 году, описывает базовый нейроофтальмологический осмотр, который можно провести в приёмном отделении или на амбулаторном приёме за короткое время и с минимальным оборудованием. Нейроофтальмологические симптомы часто встречаются в неотложной практике и нередко вызывают диагностические сомнения. При этом они позволяют точно определить уровень поражения и могут быть первым признаком серьёзного заболевания мозга или глаза.

Осмотр

Руководство начинается со структурированного анамнеза: начало и течение, наличие боли, поражение одного или обоих глаз, принимаемые препараты и то, что именно пациент называет нечётким зрением. Остроту зрения проверяют отдельно для каждого глаза по таблице для близи. Осмотр зрачков включает тест с качающимся фонариком для выявления афферентного дефекта и позволяет отличить синдром Горнера, паралич глазодвигательного нерва, тонический зрачок и лекарственный мидриаз, при необходимости с помощью простых проб с глазными каплями. Птоз оценивают, помня о трёх неотложных причинах: параличе третьего нерва, синдроме Горнера и миастении.

Движения глаз исследуют в девяти направлениях, используя простые правила для определения ослабленной мышцы и типичные картины поражения отводящего, глазодвигательного и блокового нервов. Руководство также охватывает саккады, плавное слежение, конвергенцию и межъядерную офтальмоплегию. Дополнительные элементы — оценка полей зрения конфронтационным методом, осмотр глазного дна, сетка Амслера и оптокинетический барабан. Фотографирование глазного дна без расширения зрачка представлено как перспективная альтернатива прямой офтальмоскопии, навык которой постепенно утрачивается.

Неотложные ситуации

При остром снижении зрения в первую очередь нужно исключить ишемическую оптическую нейропатию, гигантоклеточный артериит (который требует немедленного лечения прежде всего для защиты второго глаза) и неврит зрительного нерва. Остро возникший синдром Горнера рассматривают как неотложное состояние из-за возможной диссекции сонной артерии или инсульта ствола мозга. Паралич третьего нерва с вовлечением зрачка указывает на сдавление. Таблица тревожных признаков связывает ключевые находки с серьёзными причинами.

Практическое значение

Нарушения вертикального взора указывают на средний мозг, горизонтального — на мост. Гемианопические дефекты полей зрения говорят о поражении позади хиазмы. Авторы считают, что грамотный осмотр у постели больного делает диагностику быстрее и экономичнее, помогая прицельно назначать нейровизуализацию и другие исследования, и призывают уделять больше внимания практическому обучению этим навыкам.