Лечение астмы у взрослых: рекомендации GINA

Ключевые положения

• Рекомендации GINA 2019 впервые предписывают всем пациентам с астмой ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) ежедневно или по потребности, даже при легком течении.
• Лечение ступенчатое: его усиливают или ослабляют в зависимости от контроля симптомов.
• Перед усилением терапии следует проверить приверженность, доступность препаратов по цене, технику ингаляции, устранимые факторы риска, триггеры и сопутствующие заболевания.
• Астма чаще встречается и тяжелее протекает у женщин, чернокожих и в семьях с низким доходом.
• Сочетание астмы и ХОБЛ лечат ИГКС в низкой или средней дозе в комбинации с длительно действующим бета2-агонистом (ДДБА) и/или длительно действующим антагонистом мускариновых рецепторов (ДДАХ); при рефрактерных симптомах обоснована тройная терапия.

Обзор

Этот обзор Cleveland Clinic Journal of Medicine описывает ведение астмы у взрослых по рекомендациям Global Initiative for Asthma (GINA) 2019 года на примерах легкой, среднетяжелой и тяжелой астмы. Астма затрагивает почти 25 млн человек в США (около 7,7%), а в 2018 году было зарегистрировано более 3400 смертей от астмы. Главное отличие от прежних рекомендаций: короткодействующие бета2-агонисты (КДБА) больше не применяют без ИГКС, поскольку ИГКС воздействуют на лежащее в основе воспаление.

Диагностика и принципы

Астма проявляется повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди и кашля, которые меняются со временем, поэтому при осмотре отклонений может не быть. Для диагноза нужны соответствующий анамнез и подтверждение вариабельного, значимо обратимого ограничения экспираторного потока при спирометрии или пикфлоуметрии. К триггерам относятся респираторные инфекции, аллергены, перемены погоды, загрязненный воздух, табачный дым, физическая нагрузка и стресс. Усиление терапии может быть кратковременным (1-2 недели), если триггер временный, например респираторная инфекция.

Легкая астма (Ступени 1-2)

При симптомах реже двух раз в месяц и отсутствии факторов риска (Ступень 1) возможны ИГКС-ДДБА в низкой дозе по потребности (например, будесонид-формотерол) или ИГКС и КДБА в низких дозах, принимаемые вместе по потребности. При симптомах два и более раз в месяц (Ступень 2) возможны ИГКС-ДДБА в низкой дозе по потребности или ежедневные ИГКС в низкой дозе с препаратом для купирования симптомов по потребности. По сравнению с монотерапией КДБА по потребности ежедневные ИГКС в низкой дозе вдвое снизили частоту тяжелых обострений в одном исследовании, а ИГКС-ДДБА в низкой дозе по потребности снизили ее на 64% в другом. Формотерол — единственный ДДБА, рекомендованный для купирования симптомов благодаря быстрому действию.

Среднетяжелая и тяжелая астма (Ступени 3-5)

Ступень 3 — ежедневные ИГКС-ДДБА в низкой дозе плюс ИГКС-ДДБА в низкой дозе или КДБА по потребности; при астме, не контролируемой ежедневными ИГКС в низкой дозе, добавление ежедневного ДДБА снизило частоту обострений на 20%. Ступень 4 — ежедневные ИГКС-ДДБА в средней дозе плюс КДБА по потребности с рассмотрением высоких доз ИГКС, антагониста лейкотриеновых рецепторов и ДДАХ; при отсутствии контроля показано направление к специалисту. На Ступени 5 можно добавить ДДАХ, настоятельно рекомендуется направление к специалисту и оценка возможности биологической терапии.

Сочетание астмы и ХОБЛ

Синдром перекреста часто встречается у пожилых и курящих; его распространенность составляет 1,1-4,5% в общей популяции и до 27% и 33% среди пациентов с астмой и ХОБЛ соответственно. У таких пациентов чаще бывают обострения, быстрее снижается функция легких и выше смертность. Рекомендации основаны главным образом на мнении экспертов, и для подтверждения диагноза рекомендуется направление к специалисту.

Часто задаваемые вопросы

Нужны ли ИГКС пациентам с легкой астмой?

Да. Согласно GINA 2019, все пациенты должны получать ИГКС ежедневно или по потребности, поскольку это уменьшает симптомы и снижает частоту тяжелых обострений даже при легкой астме.

Что нужно проверить перед усилением терапии?

Приверженность лечению и доступность препаратов, технику ингаляции, устранимые факторы риска, триггеры и сопутствующие заболевания.

Как лечат сочетание астмы и ХОБЛ?

ИГКС в низкой или средней дозе с добавлением ДДБА и/или ДДАХ по мере необходимости для контроля симптомов, а при рефрактерных симптомах — тройной терапией.

Источник

Mauer Y, Taliercio RM. Managing adult asthma: The 2019 GINA guidelines. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2020;87(9):569-575. DOI: 10.3949/ccjm.87a.19136. Эта страница — краткое изложение, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; она не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.