Ведение тяжелой черепно-мозговой травмы (первые 24 часа)

Общие сведения

Эти руководства опубликованы в 2018 году в журнале Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine Французским обществом анестезии и интенсивной терапии (SFAR) совместно с Anarlf, SFMU, SFN, GFRUP и Adarpef. Они обновляют французские рекомендации 1998 года по ведению пациентов в первые 24 часа после тяжёлой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с учётом достижений в мониторинге внутри мозга, управлении церебральным перфузионным давлением и лечении внутричерепной гипертензии. Лёгкие и среднетяжёлые ЧМТ и последующее лечение не рассматриваются.

Методы

Эксперты использовали метод GRADE и два раунда Дельфи и подготовили 32 рекомендации по 11 темам: 10 сильных, 18 слабых и 4 мнения экспертов. По всем достигнуто сильное согласие.

Ключевые рекомендации

Тяжесть оценивают по шкале комы Глазго, в первую очередь по двигательному ответу, а также по размеру и реакции зрачков. Необходимо выявлять и устранять вторичные повреждающие факторы, прежде всего гипотонию и гипоксемию. Пациентов должна вести догоспитальная медицинская бригада, а затем их следует доставить в центр с нейрохирургией. Вентиляцию контролируют с капнографией, а КТ головы и шеи выполняют без промедления. Мониторинг внутричерепного давления предлагается в определённых ситуациях, например при КТ-признаках повышенного давления. Церебральное перфузионное давление индивидуализируют или поддерживают на уровне 60–70 мм рт. ст. при отсутствии мультимодального мониторинга. Угрожающую внутричерепную гипертензию лечат маннитолом или гипертоническим раствором натрия хлорида, тогда как длительная гипокапния, 4 % альбумин, высокие дозы кортикостероидов и рутинная противоэпилептическая профилактика не рекомендуются. Уровень глюкозы крови поддерживают примерно в пределах 8–10 ммоль/л.

Множественная травма и дети

При множественной травме КТ всего тела рассматривают после стабилизации гемодинамики, а несрочных операций с кровопотерей при внутричерепной гипертензии избегают. У детей предлагается мониторинг внутричерепного давления, минимальные целевые значения перфузионного давления зависят от возраста, а лечение следует проводить в детском травмацентре или во взрослом центре с педиатрическим опытом.