Лечение послеродового кровотечения: рекомендации FIGO

Ключевые положения

• Окситоцин, введенный в промежутке между рождением ребенка и рождением плаценты, — наиболее эффективное вмешательство для профилактики послеродового кровотечения.
• Транексамовая кислота, 1 г внутривенно в течение 10 минут в пределах трех часов после родов, рекомендуется при кровопотере не менее 500 мл после вагинальных родов или 1000 мл после кесарева сечения и снижает смертность до 30%.
• Баллонная тампонада матки (uterine balloon tamponade), примененная до развития шока, позволяет остановить более 80% кровотечений, не поддающихся начальным мерам.
• Непневматический противошоковый костюм (non-pneumatic anti-shock garment) снижает материнскую смертность на 48%.
• До остановки массивного кровотечения целевое систолическое артериальное давление составляет 80-90 мм рт. ст.

Обзор

Это практическое руководство American Family Physician обобщает рекомендации Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) по профилактике и лечению послеродового кровотечения. American College of Obstetricians and Gynecologists определяет его как кровопотерю не менее 1000 мл либо кровопотерю с признаками гиповолемии в течение 24 часов после родов. Оно осложняет до 1 из 10 родов, является ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности в мире, и большинство случаев возникает неожиданно, несмотря на известные факторы риска.

Профилактика и причины

Ключевая профилактическая мера — введение утеротоников, например окситоцина, между рождением ребенка и рождением плаценты. Сочетание окситоцина с эргометрином или мизопростолом может быть эффективнее, но вызывает больше побочных эффектов; мизопростол можно применять отдельно, если окситоцин недоступен. Длительный массаж матки после введения окситоцина не рекомендуется. Причины соответствуют правилу четырех Т: тонус (атония матки, 70%), травма (повреждение родовых путей, 20%), ткань (задержка плаценты или сгустки в матке) и тромбин (любые нарушения свертывания).

Первичные меры и оценка шока

Лечение проводится поэтапно, начиная с наименее инвазивных мер: массаж матки, установка двух внутривенных катетеров большого диаметра, дополнительный кислород, строгий мониторинг, инфузия изотонических кристаллоидов и профилактика гипотермии. Пакеты мер безопасности организуют действия по направлениям: готовность, распознавание и профилактика, реагирование, а также отчетность и обучение системы. Жизненные показатели меняются поздно, поэтому используют шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому давлению): значение 0,9 и выше связано с повышенной смертностью, а значение выше 1 повышает вероятность переливания крови. По правилу 30 снижение гематокрита или гемоглобина на 30%, падение систолического давления на 30 мм рт. ст. и учащение пульса на 30 ударов в минуту указывают на потерю 30% объема крови. При продолжающемся кровотечении через 30 минут после первой дозы транексамовой кислоты можно ввести вторую.

Нехирургическое и хирургическое лечение

Баллонная тампонада одновременно диагностична и лечебна и рекомендуется при кровотечении, продолжающемся несмотря на утеротоники и транексамовую кислоту; при применении до развития выраженного шока дополнительные вмешательства требуются менее чем 1 из 5 пациенток. Противошоковый костюм сдавливает нижнюю часть тела, стабилизируя пациентку перед операцией, переливанием или переводом. Там, где интервенционная радиология доступна немедленно, эмболизация маточных артерий эффективна не менее чем в 90% случаев и, вероятно, сохраняет фертильность. Компрессионные швы на матку в исследованиях были успешны в 92% случаев; временная перевязка маточных артерий и двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий успешны примерно в 40% случаев; перипартальная гистерэктомия является окончательным методом, но сопряжена с высокой заболеваемостью. Массивная трансфузия — это переливание четырех и более единиц эритроцитарной массы за 24 часа, а целевое среднее артериальное давление до остановки кровотечения составляет 50-60 мм рт. ст.

Часто задаваемые вопросы

Как лучше всего предотвратить послеродовое кровотечение?

Наиболее эффективная профилактическая мера — введение утеротоника, например окситоцина, между рождением ребенка и рождением плаценты.

Когда следует вводить транексамовую кислоту?

При кровопотере не менее 500 мл после вагинальных родов или 1000 мл после кесарева сечения, в дозе 1 г внутривенно в течение 10 минут в пределах трех часов после родов.

Почему жизненных показателей недостаточно для выявления шока?

Жизненные показатели меняются поздно, после большой кровопотери, поэтому используют такие инструменты, как шоковый индекс и правило 30.

Источник

Hwang DS, Myers L. Management of Postpartum Hemorrhage: Recommendations From FIGO. American Family Physician. 2023;107(4):438-440. Резюме руководства International Federation of Gynecology and Obstetrics, опубликованного в Int J Gynaecol Obstet. 2022;157(suppl 1):3-50. Публикация руководства не означает его одобрения AFP или AAFP. Эта страница — краткое изложение, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; она не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.