Лечение гипергликемии у госпитализированных взрослых пациентов в условиях нереанимации: Рекомендации по клинической практике эндокринного общества

Ключевые положения

• Целевой уровень глюкозы у некритических госпитализированных взрослых — 100-180 мг/дл (5,6-10,0 ммоль/л); большинству пациентов с гипергликемией предлагается плановая инсулинотерапия вместо неинсулиновых средств.
• Пациентам с инсулинозависимым диабетом и высоким риском гипогликемии предлагается непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) в реальном времени с подтверждающим прикроватным измерением, если есть ресурсы и обученный персонал.
• Гипергликемию на фоне глюкокортикоидов можно лечить схемами на основе НПХ-инсулина или базис-болюсными схемами; то же относится к энтеральному питанию.
• Пациенты на инсулиновой помпе могут продолжать ее использование в стационарах с соответствующими специалистами.
• Перед плановой операцией предлагаемые цели — гемоглобин A1c ниже 8% и глюкоза 100-180 мг/дл.

Обзор

Руководство Endocrine Society, поддержанное AACE, ADA, ADCES, Diabetes Technology Society и European Society of Endocrinology, содержит 15 рекомендаций по 10 частым вопросам ведения гипергликемии у некритических госпитализированных взрослых с диабетом либо с впервые выявленной или стрессовой гипергликемией. В нем подчеркнута роль новых технологий, инсулинотерапии и обучения самоконтролю в стационаре.

Мониторинг и технологии

К высокому риску гипогликемии относятся возраст 65 лет и старше, индекс массы тела 27 кг/м2 и менее, суточная доза инсулина 0,6 ЕД/кг и более, хроническая болезнь почек 3 стадии и выше, гипогликемия в анамнезе и нарушение распознавания гипогликемии. НМГ не подходит при обширных кожных инфекциях, гипоперфузии, гиповолемии и вазоактивной терапии, а некоторые препараты (например, парацетамол более 4 г/сут) искажают показания. Помпу следует продолжать при наличии специалистов; в их отсутствие пациентов с ожидаемым пребыванием более 1-2 дней переводят на плановую подкожную базис-болюсную инсулинотерапию до отключения помпы. Нарушение сознания, критическое состояние, диабетический кетоацидоз или гиперосмолярное гипергликемическое состояние исключают использование помпы в стационаре.

Инсулин и неинсулиновые средства

У взрослых без диабета в анамнезе с глюкозой выше 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) предлагается начинать с корригирующего инсулина и добавлять плановый инсулин при 2 и более значениях 180 мг/дл и выше за 24 часа. Пациентам на диете или неинсулиновых препаратах можно начинать с корригирующего или планового инсулина; плановый инсулин предлагается при подтвержденной глюкозе 180 мг/дл и выше при поступлении. При инсулинозависимом диабете плановую схему следует продолжать с поправкой на питание и тяжесть заболевания (сильная рекомендация); при схемах с преобладанием базального инсулина может потребоваться снижение базальной дозы на 10-20%. У отдельных пациентов с легкой гипергликемией и диабетом 2 типа (недавний HbA1c ниже 7,5%, глюкоза ниже 180 мг/дл) возможен ингибитор дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) с корригирующим инсулином.

Хирургия, питание и обучение

Если HbA1c ниже 8% перед плановой операцией недостижим, целью является глюкоза 100-180 мг/дл за 1-4 часа до операции. Углеводсодержащие напитки перед операцией не предлагаются. Подсчет углеводов для расчета прандиальной дозы не предлагается при диабете 2 типа без инсулинотерапии, тогда как при диабете 1 типа или инсулинозависимом диабете 2 типа можно использовать его или фиксированные прандиальные дозы. Обучение пациентов в стационаре предлагается как часть планирования выписки.

Часто задаваемые вопросы

Какой диапазон глюкозы является целевым в стационаре?

100-180 мг/дл (5,6-10,0 ммоль/л) у некритических взрослых пациентов.

Можно ли применять пероральные сахароснижающие препараты в стационаре?

Большинству пациентов предпочтителен плановый инсулин, но у отдельных пациентов с легкой гипергликемией и диабетом 2 типа возможен иДПП-4 с корригирующим инсулином.

Нужно ли сохранять инсулиновую помпу при госпитализации?

Да, если в стационаре есть специалисты по помповой терапии и пациент может безопасно управлять устройством.

Источник

Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, Donihi AC, Drincic AT, Hirsch IB, et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2022;107(8):2101. doi:10.1210/clinem/dgac278. Резюме подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.