Лечение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) – что работает, а что нет

Ключевые положения

• Протективная вентиляция лёгких с дыхательным объёмом 4-8 мл/кг должной массы тела и давлением плато ниже 30 см вод. ст. настоятельно рекомендуется всем пациентам с ОРДС.
• Положение на животе (prone positioning) более 12 часов в сутки настоятельно рекомендуется пациентам с тяжёлым ОРДС на ИВЛ.
• Высокий PEEP и рекрутирующие манёвры имеют условные рекомендации при среднетяжёлом и тяжёлом ОРДС, а высокочастотная осцилляторная вентиляция (high frequency oscillatory ventilation, HFOV) настоятельно не рекомендуется.
• При среднетяжёлом и тяжёлом ОРДС следует рассмотреть метилпреднизолон: 1 мг/кг/сут на раннем этапе (до 7 дней от начала) или 2 мг/кг/сут позднее, с медленной отменой в течение 6-14 дней.
• ЭКМО следует рассматривать у отдельных пациентов с тяжёлым ОРДС на протективной вентиляции, например при оценке по шкале Murray выше 3.

Обзор

Обзор обобщает современные данные и руководства по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. В США ОРДС ежегодно развивается примерно у 200 000 человек и приводит к 74 500 смертям, в мире — около 3 миллионов случаев в год; он составляет около 10% госпитализаций в ОРИТ, а летальность колеблется от 35% до 46%. Берлинское определение оценивает тяжесть по степени гипоксемии, а ИВЛ остаётся важнейшей частью лечения. Этот обзор основан на аннотации, рекомендательных положениях и таблицах статьи.

Вентиляция

PEEP рекомендуется всем пациентам с ОРДС, а высокий PEEP можно рассматривать индивидуально при среднетяжёлом и тяжёлом ОРДС. Режимы с контролем по объёму и по давлению не различаются по летальности, поэтому рекомендуются стандартные режимы; APRV/BiLevel не даёт преимуществ, а более высокое движущее давление связано с повышенной летальностью.

Препараты

Миорелаксанты не следует применять рутинно; для цисатракурия есть слабая рекомендация при PaO2/FiO2 ниже 150, а применение должно быть индивидуальным. Ранние глюкокортикоиды в течение 14 дней от начала среднетяжёлого и тяжёлого ОРДС могут сократить длительность ИВЛ и снизить летальность при отсутствии противопоказаний. Ингаляционные вазодилататоры рутинно не рекомендуются, но могут служить мостом к ЭКМО. Ингаляционный оксид азота, аспирин, статины и сурфактант не показали пользы, а внутривенный сальбутамол и фактор роста кератиноцитов оказались вредными.

Часто задаваемые вопросы

Какой дыхательный объём рекомендуется при ОРДС?

4-8 мл/кг должной массы тела с давлением плато ниже 30 см вод. ст. у всех пациентов с ОРДС.

Рекомендуются ли глюкокортикоиды при ОРДС?

Метилпреднизолон следует рассмотреть при среднетяжёлом и тяжёлом ОРДС в течение 14 дней от начала при отсутствии противопоказаний; отменять его нужно медленно, а не резко.

Всем ли пациентам с тяжёлым ОРДС нужны миорелаксанты?

Нет. Вероятно, они полезны лишь отдельным пациентам с рефрактерной гипоксемией, асинхронией с аппаратом ИВЛ и высоким риском баротравмы.

Источник

Banavasi H, Nguyen P, Osman H, Soubani AO. Management of ARDS - What Works and What Does Not. Am J Med Sci 2021;362(1):13-23. DOI: 10.1016/j.amjms.2020.12.019. © 2021 Southern Society for Clinical Investigation, все права защищены; свободный доступ через ресурсный центр Elsevier по COVID-19. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.