Неинфицированное несращение длинных костей: техника замещения костной ткани

Ключевые положения

• Аутотрансплантат из гребня подвздошной кости по-прежнему считается 'золотым стандартом', так как обеспечивает остеокондукцию, остеоиндукцию и остеогенез, но его запас ограничен (около 30 см³), а в одной оценке забор приводил к малым осложнениям в 20% и к тяжелым — в 5% случаев.
• Аллотрансплантаты и синтетические заменители кости увеличивают доступный объем, но не содержат живых клеток; при изолированном применении заменителей, таких как гидроксиапатит или трикальцийфосфат, ожидается высокая частота несращения, и может быть рекомендовано их сочетание с аутотрансплантатом в соотношении от 1:3 до 1:1.
• Концентрат костного мозга из гребня подвздошной кости и аспират костного мозга, полученный при рассверливании системой RIA (reamer–irrigator–aspirator), добавляют клетки; данные указывают, что потенциал сращения при RIA равен таковому при трансплантате из гребня подвздошной кости.
• Экспандированные мезенхимальные стволовые клетки (МСК) в сочетании с заменителем кости привели к сращению 26 из 28 несращений (92%) через 1 год в ранних исследованиях, но пока доступны только в рамках клинических исследований.
• Инфицированные несращения обычно требуют дебридмента, удаления металлоконструкций и медикаментозного лечения, прежде чем попытки стимулировать сращение могут быть успешными.

Обзор

Эта учебная лекция из EFORT Open Reviews представляет собой описательный обзор вариантов костной пластики при неинфицированном несращении длинных костей — от аутотрансплантата до клеточных технологий. Классически несращение описывают после 5–10% переломов длинных костей, и авторы считают, что одних механических подходов может быть недостаточно, поэтому необходима биологическая поддержка. Это обзор, а не рекомендации с градацией.

Определения и типы несращения

Замедленную консолидацию трактуют как отсутствие костного мостика через 3–6 месяцев после перелома; по определению она становится несращением через 9 месяцев при отсутствии прогрессирующих признаков сращения в течение трех месяцев подряд, хотя переломы без сращения более 6 месяцев часто уже рассматривают как несращения. Прагматическое определение — перелом, который, по мнению лечащего врача, не может срастись без дополнительного вмешательства. Доля инфицированных несращений оценивается в 1–2 из 10. Атрофические несращения связаны прежде всего с нарушенным кровоснабжением и требуют биологической поддержки, гипертрофические возникают из-за недостаточной стабильности и лечатся в основном стабилизацией; авторы рассматривают их как континуум, а не как отдельные формы.

Структурные трансплантаты

Аутотрансплантат из гребня подвздошной кости обеспечивает более короткие сроки сращения, лучшее качество кости, меньшие затраты на материал и отсутствие риска передачи инфекций. К малым осложнениям забора относят боль в течение месяцев (5%), гематому, серому или поверхностную инфекцию (13%) и подвздошно-паховую невралгию (2%); к тяжелым — грыжи, повреждение сосудов и седалищного нерва, глубокую инфекцию и перелом подвздошной кости; описана частота неудач до 26%. Аллотрансплантаты обладают в основном остеокондуктивными свойствами, дают высокую частоту несращения на границе с костью реципиента, небольшой риск передачи инфекций и более высокий риск перелома при больших дефектах. Среди синтетических заменителей трикальцийфосфат рассасывается быстро, а гидроксиапатит стабильнее, но рассасывается медленнее.

Биологические трансплантаты

Концентрирование костного мозга можно выполнять в операционной с помощью коммерческих систем, повышающих концентрацию ядросодержащих клеток в 4–7 раз; показана положительная связь между числом имплантированных МСК и сращением несращений большеберцовой кости, а одна группа сообщила о десятикратно меньшем числе осложнений, чем при заборе из гребня подвздошной кости. Система RIA собирает костный мозг из диафизарного канала; первоначально частота гемотрансфузий достигала 44%, позже снизилась до 14%, следует учитывать риск перфорации кортикального слоя и кровопотери, а метаанализ показал низкую общую частоту осложнений.

Экспандированные мезенхимальные стволовые клетки

МСК составляют лишь около 0,001–0,01% ядросодержащих клеток костного мозга, поэтому концентрирования может быть недостаточно. Экспансия по стандартам надлежащей производственной практики (GMP) позволяет получить до 200 миллионов клеток от одного аутологичного донора в виде лекарственного препарата передовой терапии, однако сохраняются проблемы стандартизации и регуляторные барьеры, и метод остается экспериментальным.

Часто задаваемые вопросы

Остается ли трансплантат из гребня подвздошной кости эталоном?

Да. Обзор называет его 'золотым стандартом' и лучшим доступным биологическим вариантом для повседневной хирургии, но указывает на ограниченный объем, осложнения в донорской зоне и частоту неудач до 26%.

Можно ли применять синтетические заменители кости отдельно?

Авторы ожидают высокую частоту несращения при изолированном применении заменителей и указывают, что может быть рекомендовано их сочетание с аутотрансплантатом в соотношении от 1:3 до 1:1.

Доступны ли экспандированные стволовые клетки пациентам?

Пока нет — вне клинических исследований, несмотря на убедительные данные о безопасности и ранней эффективности.

Источник

Gómez-Barrena E, Ehrnthaller C. Long bone uninfected non-union: grafting techniques. EFORT Open Rev 2024;9(5):329-338. doi:10.1530/EOR-24-0032. Открытый доступ. Обзор подготовлен Medpresso на основе оригинальной публикации; он не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.