Почки и уротравма: рекомендации WSES-AAST

Ключевые положения

Обзор

Эти совместные рекомендации World Society of Emergency Surgery (WSES) и American Association for the Surgery of Trauma (AAST) посвящены диагностике и лечению травмы почек и мочеполовых органов у взрослых и детей. Решения должны основываться на анатомическом повреждении, гемодинамическом статусе и сопутствующих повреждениях. Помощь должна быть мультидисциплинарной, с участием урологов, интервенционных радиологов, хирургов-травматологов, врачей неотложной помощи и отделения интенсивной терапии. У детей золотым стандартом считается неоперативное лечение.

Методы и определения

Группа экспертов провела поиск литературы в MEDLINE, Scopus и EMBASE за период с января 1990 по август 2018 года. Доказательства оценивались по системе GRADE, согласие достигалось методом Delphi; окончательная версия обсуждалась на Всемирном конгрессе WSES в июне 2019 года. Педиатрическими считались пациенты младше 16 лет. У взрослых гемодинамическая нестабильность — это систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. с кожной вазоконстрикцией, нарушением сознания или одышкой. К ней относится и более высокое давление, при котором все же требуются болюсные инфузии, трансфузии или вазопрессоры, либо потребность в переливании не менее 4-6 единиц эритроцитарной массы в первые 24 ч. У детей приемлемым гемодинамическим статусом считается положительный ответ на инфузионную терапию: до переливания крови вводят 3 болюса кристаллоидов по 20 мл/кг.

Классификация WSES

Класс I (легкие повреждения) включает гемодинамически стабильные тупые и проникающие повреждения степени I-II по AAST. Класс II (средней тяжести) включает стабильные повреждения степени III. Класс III (тяжелые) включает стабильные повреждения степени IV-V, а также повреждения паренхимы любой степени с диссекцией или окклюзией артерии. Класс IV (тяжелые) включает гемодинамически нестабильные повреждения степени I-V. На этой классификации основаны алгоритмы лечения повреждений почек и мочеполовых путей.

Диагностика

Макро- или микрогематурия выявляется в 88-94% случаев травмы почек и мочеполовых органов, но не позволяет предсказать степень повреждения. Выбор диагностического метода при поступлении зависит от гемодинамического статуса. E-FAST эффективен и быстр для выявления свободной жидкости в брюшной полости, но имеет низкую чувствительность и специфичность при повреждении почки. При тупой травме КТ с отсроченной урографической фазой необходима при гематурии с гипотензией, а также после высокоэнергетической травмы с резким торможением независимо от наличия гематурии. При проникающей травме она показана всем гемодинамически стабильным или стабилизированным пациентам. У детей с легкими симптомами, минимальными клиническими данными и гематурией менее 50 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении для первичной оценки можно использовать УЗИ, УЗИ с контрастированием или допплерографию в сочетании с анализами крови.

Неоперативное и оперативное лечение

Неоперативное лечение (НОЛ) должно быть методом выбора при всех гемодинамически стабильных или стабилизированных повреждениях почки степени I-V по AAST. Изолированная экстравазация мочи сама по себе не является абсолютным противопоказанием. У пациентов с транзиторным ответом НОЛ можно рассматривать только в отдельных условиях с немедленным доступом к операционной, препаратам крови и интенсивной терапии. Признаки на КТ, связанные с неудачей НОЛ: экстравазация контраста (contrast blush), околопочечная гематома более 3,5 см, медиальный разрыв со значимой медиальной экстравазацией мочи и отсутствие контраста в мочеточнике. При повреждениях средней тяжести или тяжелых с наличием не менее 2 из этих критериев частота неудачи НОЛ высока. Оперативное лечение остается золотым стандартом у нестабильных пациентов, после неудачи НОЛ и при многих проникающих повреждениях.

Мочеточник, мочевой пузырь и уретра

Повреждение мочеточника следует подозревать при высокоэнергетической тупой травме, особенно при травме с резким торможением, и при любой проникающей травме живота. Стабильным пациентам выполняют КТ с отсроченной фазой, а при экстренной лапаротомии мочеточник следует осмотреть непосредственно. При повреждении мочевого пузыря процедурой выбора является ретроградная цистография (обычная или КТ), которая более чувствительна и специфична, чем КТ с отсроченной фазой. Пациентов с посттравматическим кровотечением из уретры следует обследовать на предмет повреждения уретры; при повреждениях полового члена предпочтительна уретроскопия. При гемодинамической нестабильности исследования уретры откладывают и обеспечивают отведение мочи, например через надлобковый катетер.

Часто задаваемые вопросы

Показывает ли гематурия тяжесть повреждения почки?

Нет. Гематурия выявляется в 88-94% случаев, но не предсказывает степень повреждения, а у детей она отсутствует в 36-40% случаев повреждения почек.

Отличается ли лечение детей от лечения взрослых?

Специальных рекомендаций по НОЛ для детей нет: их лечат как взрослых, придерживаясь правила, что менее инвазивный подход лучше, а лучевую нагрузку следует свести к минимуму.

Нужно ли рутинно повторять КТ после травмы почки?

Нет. Повторная КТ показана при явных или подозреваемых осложнениях либо значимых клинических изменениях при повреждениях средней тяжести и тяжелых.

Источник

Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2019;14:54. DOI: 10.1186/s13017-019-0274-x. Статья в открытом доступе. Эта страница — резюме, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; оно не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.