Практические рекомендации ISUOG: роль ультразвука при врожденных инфекциях

Ключевые положения

Обзор

Эти практические рекомендации Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG), рецензированные его Комитетом по клиническим стандартам, описывают, как УЗИ помогает диагностировать врожденную инфекцию, оценивать прогноз для плода и выбирать тактику ведения. Они охватывают шесть возбудителей: ЦМВ, токсоплазму, парвовирус B19, вирус краснухи, вирус варицелла-зостер (VZV) и вирус Зика. Профилактика и рутинный скрининг не рассматриваются, поскольку практика в разных странах различается; рекомендации имеют градацию, а не подкрепленные доказательствами отмечены как пункты надлежащей практики.

Цитомегаловирус

ЦМВ — самая частая вирусная причина врожденной инфекции: она встречается у 0,2–2,2% живорожденных. Первичную инфекцию у матери диагностируют по появлению специфических IgG у ранее серонегативной женщины либо по наличию IgM при низкой авидности IgG; непервичную инфекцию серологически исключить нельзя. После первичной инфекции вертикальная передача в среднем составляет около 30–40% и растет с увеличением срока беременности, тогда как вероятность тяжелых симптомов при рождении у инфицированного плода составляет около 70% при периконцепционном инфицировании, 20% — при инфицировании в первом триместре и 5% — во втором. Ультразвуковые изменения могут появиться через 12 недель и более после инфицирования матери, поэтому рекомендуется УЗИ каждые 2–4 недели; нормальные результаты УЗИ и МРТ головного мозга указывают на низкий риск инвалидности, но не позволяют судить о слухе.

Токсоплазма

ПЦР амниотической жидкости выявляет не более 90% случаев инфекции. После инфицирования матери спирамицин по 1 г внутрь три раза в день следует начать без промедления, в течение 3 недель после сероконверсии. Если инфекция плода подтверждена, спирамицин дают 1 неделю, затем пириметамин 50 мг один раз в день, сульфадиазин 1 г три раза в день и фолиновую кислоту 50 мг в неделю до конца беременности, а ребенка лечат еще 1 год. УЗИ каждые 4 недели сосредоточено на головном мозге, глазах и росте; даже при нормальных изображениях риск отдаленных последствий, прежде всего хориоретинита, составляет около 30%.

Парвовирус B19 и краснуха

При парвовирусе B19 ультразвуковой мониторинг начинают через 4 недели после инфицирования и продолжают каждые 1–2 недели до 12 недель после него; допплерометрию средней мозговой артерии не следует проводить во время двигательной активности плода или сразу после нее. Риск перинатальной смерти составляет около 30% у инфицированных плодов с водянкой и 6% — без водянки; после водянки или тяжелой анемии следует рассмотреть визуализацию головного мозга. Частота ложноположительных результатов IgM к вирусу краснухи составляет 15–50%; после первичной инфекции до 12 недель можно рассмотреть прерывание беременности даже без инвазивного обследования, а амниоцентез в течение 6 недель после инфицирования может дать ложноотрицательный результат.

Варицелла-зостер и вирус Зика

Риск синдрома врожденной ветряной оспы оценивается в 0,5% при инфицировании матери в первые 13 недель и в 2% — между 13-й и 20-й неделями; инфицирование после 36 недель связано с риском 25% клинической ветряной оспы у новорожденного, а опоясывающий лишай у матери не связан с вредом для плода. Неиммунным женщинам после контакта следует предложить иммуноглобулин против варицелла-зостер в течение 10 дней, а пероральный ацикловир предлагают в течение 24 часов после появления сыпи. При Зика следует всегда спрашивать о поездках, а основным тестом является ПЦР с обратной транскрипцией в реальном времени (rRT-PCR) сыворотки и мочи; микроцефалию диагностируют при окружности головы на 2 стандартных отклонения или более ниже среднего, и окружность головы не следует использовать для определения срока беременности при возможном заражении. Амниоцентез для выявления Зика не проводят до 20 недель, а при подозрении на врожденный синдром Зика после рождения рекомендуется наблюдение как минимум до 12 месяцев.

Часто задаваемые вопросы

Означает ли положительный тест амниотической жидкости, что ребенок будет поражен?

Нет. В рекомендациях подчеркивается, что подтвержденная инфекция плода не обязательно приводит к порокам развития, хотя у инфицированных плодов с нормальными изображениями все же возможны отдаленные последствия.

Почему амниоцентез откладывают после инфицирования матери?

ПЦР амниотической жидкости обычно становится положительной лишь через 6–8 недель после инфицирования матери, а мочеиспускание плода, с которым вирус попадает в околоплодные воды, устанавливается не ранее 18–20 недель, поэтому более раннее исследование может дать ложноотрицательный результат.

Рекомендуется ли противовирусная терапия или иммуноглобулин при ЦМВ у плода?

Не в рутинной практике. Высокие дозы валацикловира и гипериммунный глобулин против ЦМВ следует применять только в рамках исследований, поскольку рандомизированных исследований валацикловира нет, а рандомизированное исследование иммуноглобулина не показало значимой пользы.

Источник

Khalil A, Sotiriadis A, Chaoui R, da Silva Costa F, D'Antonio F, Heath PT, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2020;56(1):128-151. doi:10.1002/uog.21991. Подготовлено от имени International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) и рецензировано ее Комитетом по клиническим стандартам. Обзор подготовлен Medpresso на основе оригинальной публикации; он не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.