Обзор бессонницы: эпидемиология, патофизиология, диагностика и мониторинг, нефармакологическая терапия

Ключевые положения

• Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-И) является лечением первой линии при хронической бессоннице; ее эффект более стойкий, а побочных эффектов меньше, чем при медикаментозной терапии.
• Начиная с ICSD-3 (2014), бессонницу классифицируют как кратковременную (менее 3 месяцев) или хроническую (3 и более раз в неделю в течение 3 месяцев и дольше); разделение на первичную и коморбидную упразднено.
• Хроническая бессонница — клинический диагноз; полисомнография не нужна, если нет подозрения на другое нарушение сна, например апноэ сна или синдром беспокойных ног.
• Обучение гигиене сна как единственное вмешательство не рекомендуется, так как оно менее эффективно, чем КПТ-И или тренинг осознанности (mindfulness).
• Главное препятствие для КПТ-И — нехватка подготовленных специалистов; масштабируемой альтернативой становится цифровая КПТ-И.

Обзор

Статья из приложения к The American Journal of Managed Care рассматривает эпидемиологию, патофизиологию, диагностику и немедикаментозное лечение бессонницы с акцентом на уязвимые группы пациентов. Бессонница — самое частое нарушение сна; совокупные прямые и косвенные затраты на нее в США превышают 100 млрд долларов в год, а число диагнозов бессонницы на амбулаторных приемах в США с 1993 по 2015 год выросло в 11 раз — с 800 тыс. до 9,4 млн. Главный вывод: КПТ-И, включая ее цифровые формы, должна занимать центральное место в ведении хронической бессонницы.

Диагностика и модель 3P

Анамнез сна должен описывать характер нарушений сна и их дневные последствия; среди инструментов — Epworth Sleepiness Scale, Insomnia Severity Index и дневники сна. Бессонница часто сочетается с другими нарушениями сна: 39-55% пациентов с обструктивным апноэ сна сообщают о симптомах бессонницы. Модель 3P объясняет хронизацию бессонницы: предрасполагающие факторы (например, генетика и черты личности), провоцирующие факторы (обычно стрессовые жизненные события) и поддерживающие факторы (неадаптивные поведение и убеждения, например дневной сон или слишком долгое пребывание в постели).

Бремя и уязвимые группы

В исследовании American Insomnia Survey с участием более 10 тыс. застрахованных 22,1% соответствовали критериям бессонницы по DSM-IV; среди работающих распространенность составила 27,1% у женщин и 19,7% у мужчин. Примерно 1 из 5 случаев кратковременной бессонницы переходит в хроническую, а в продольных исследованиях бессонница сохранялась у 40-70% пациентов на протяжении до 4 лет. Бессонница предсказывает последующее развитие депрессии (ОШ 2,83) и тревожных расстройств (ОШ 3,23). К группам особого риска относятся военнослужащие и ветераны (более 90% ветеранов с ПТСР сообщают о нарушениях сна), люди с черепно-мозговой травмой (бессонница у 30-65% с хроническими симптомами), с депрессией, употреблением алкоголя или каннабиса, женщины в менопаузе и пожилые люди.

Немедикаментозное лечение

КПТ-И сочетает когнитивную терапию, поведенческие методы (ограничение сна и контроль стимулов) и обучение гигиене сна. Ограничения сна следует избегать при нелеченом апноэ сна и судорожных расстройствах; при биполярном расстройстве оно может спровоцировать манию. Краткую поведенческую терапию из 4 сеансов могут проводить специалисты без специальной подготовки. В программе КПТ-И Veterans Affairs доля пациентов с суицидальными мыслями снизилась с 32% до 21%. В исследовании DIALS с участием более 1700 человек цифровая программа Sleepio улучшила связанное со сном качество жизни по сравнению с обучением гигиене сна, однако почти 20% участников не пришли на первый сеанс и менее 50% прошли все сеансы; в небольшом исследовании очная КПТ-И превзошла цифровую.

Часто задаваемые вопросы

Какое лечение хронической бессонницы является первой линией?

КПТ-И, которую рекомендуют руководства, поскольку ее эффект более стойкий, а побочных эффектов меньше, чем при приеме снотворных.

Нужно ли исследование сна для диагностики бессонницы?

Нет. Полисомнография показана только при подозрении на другое нарушение сна, например апноэ сна или синдром беспокойных ног.

Достаточно ли одних рекомендаций по гигиене сна?

Нет. Руководства не рекомендуют обучение гигиене сна как единственное лечение, поскольку оно менее эффективно, чем КПТ-И или тренинг осознанности.

Источник

Dopheide JA. Insomnia Overview: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Monitoring, and Nonpharmacologic Therapy. Am J Manag Care. 2020;26(4 Suppl):S76-S84. DOI: 10.37765/ajmc.2020.42769. Приложение подготовлено при поддержке образовательного гранта Eisai. Эта страница — краткое изложение, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; она не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.