Методы инъекций при распространенных хронических болях стопы: комплексный обзор

Ключевые положения

• Боль в стопе и голеностопном суставе беспокоит каждого пятого человека старше 50 лет, ограничивает подвижность и повседневную активность и повышает риск падений.
• Инъекции могут облегчать боль при ряде хронических заболеваний стопы, но доказательства ограничены, а эффект в большинстве случаев был кратковременным.
• Инъекционная терапия чаще помогает при воспалительной причине боли, например при подагре, остеоартрозе или ревматоидном артрите, чем при анатомической или компрессионной.
• При невроме Мортона инъекции стероидов, спирта и капсаицина дают кратковременное облегчение, тогда как гиалуроновая кислота в одном исследовании уменьшала боль более года.
• Ультразвуковой контроль повышает точность инъекций в области стопы и голеностопного сустава.

Обзор

Этот всесторонний обзор в журнале Pain and Therapy описывает распространенные хронические болевые состояния стопы и применяемые при каждом из них инъекционные методы: неврому Мортона, тендинопатию ахиллова сухожилия, синдром тарзального канала, плантарный фасциит, подагру, остеоартроз голеностопного сустава, ревматоидный артрит и дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы. Хроническую боль в стопе традиционно лечили дорогостоящими операциями с непостоянной эффективностью; с 2000 года операции на стопе и голеностопном суставе по поводу хронической боли обошлись программе Medicare в США примерно в 11 миллиардов долларов. Авторы считают инъекции экономически привлекательной альтернативой, но подчеркивают, что необходимы более крупные исследования отдаленных результатов, а методику следует выбирать индивидуально.

Неврома Мортона, тендинопатия ахиллова сухожилия и синдром тарзального канала

Неврома Мортона — утолщение межпальцевого нерва, обычно в третьем межплюсневом промежутке. Инъекции кортикостероидов улучшают симптомы лишь временно и могут вызывать боль в месте введения, изменения кожи и пигментации и атрофию тканей. Инъекции спирта эффективнее при более высокой концентрации, но их следует применять только при неэффективности методов с лучшей доказательной базой; введение капсаицина уменьшало боль не менее чем на 12 недель, а инъекция гиалуроновой кислоты под УЗ-контролем уменьшала боль более года. При тендинопатии ахиллова сухожилия инъекции пока недостаточно обоснованы: в метаанализе не найдено различий между обогащенной тромбоцитами плазмой (platelet-rich plasma, PRP) и физиологическим раствором по шкале VISA-A, а пролотерапия улучшала показатель VISA-A на 79% против 73% при эксцентрических упражнениях без значимой разницы со временем. Синдром тарзального канала — компрессионная невропатия заднего большеберцового нерва, способная привести к стойкому повреждению нерва; рандомизированных исследований инъекций нет, инъекции анестетика или стероида используют как начальную терапию, а хирургическая декомпрессия остается окончательным методом лечения при неэффективности консервативной терапии. В одном исследовании у шести из девяти пациентов после инъекции стероида наступило облегчение симптомов, но улучшение нервной проводимости отмечено лишь у двух.

Плантарный фасциит

Плантарный фасциит встречается примерно у 10% населения. Инъекции кортикостероидов уменьшали боль в пятке в течение первого месяца, но не влияли на нее в период от одного до шести месяцев. Результаты сравнения PRP с кортикостероидами противоречивы, а в рандомизированном исследовании с наблюдением 36 месяцев кортикостероиды, PRP, ударно-волновая терапия и пролотерапия помогали в течение определенного периода, но ни один метод не обеспечил долгосрочного уменьшения боли по сравнению с исходным уровнем. Эти методы были безопасны, а побочные эффекты ограничивались кратковременным покраснением или пульсирующей болью; PRP была связана с меньшей потребностью в повторных инъекциях или операции, но стоит дороже.

Подагра, остеоартроз и ревматоидный артрит

Внутрисуставные кортикостероиды при подагре рекомендуют Европейская антиревматическая лига и Американская коллегия ревматологии, хотя рандомизированных исследований при подагре стопы нет; в серии из 21 пациента введение триамцинолона с лидокаином под УЗ-контролем в первый плюснефаланговый сустав уменьшало боль в течение 48 часов без нежелательных явлений. При остеоартрозе стопы и голеностопного сустава инъекции под УЗ-контролем в суставы средней части стопы на кадаверном материале были точными в 64% случаев против 24% при ориентации только на анатомические ориентиры. Данные о кортикостероидах при остеоартрозе голеностопного сустава ограничены двумя исследованиями; из 18 исследований гиалуроновой кислоты во всех семи рандомизированных отмечено значимое облегчение боли, а объединенные данные показали преимущество перед физиологическим раствором через шесть месяцев. PRP уменьшала боль до 24 недель в одном исследовании и в среднем на 17,7 месяца в другом, а единственное исследование мезенхимальных стволовых клеток у шести пациентов показало выраженное улучшение через 30 месяцев. При ревматоидном артрите голеностопного сустава внутрисуставные стероиды уменьшали боль на срок от 1 до 12 недель, а в исследовании 100 пациентов внутрисуставной метотрексат давал более длительный противовоспалительный эффект, чем кортикостероиды.

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы приводит к уплощению медиального продольного свода стопы и встречается примерно у 3,3–10% населения, чаще у женщин старше 40 лет. В одном исследовании инъекция лидокаина во влагалище сухожилия дала полное начальное облегчение во всех случаях. Инъекции вслепую сопровождались риском неправильного введения (11%) или нервно-сосудистого повреждения, а УЗ-контроль повышал точность введения как анестетика, так и ботулотоксина.

Часто задаваемые вопросы

Дают ли инъекции в стопу стойкое облегчение боли?

Как правило, нет. Большинство описанных эффектов были кратковременными, а при плантарном фасциите ни один инъекционный метод не уменьшил боль через 36 месяцев по сравнению с исходным уровнем.

Когда инъекции в стопу помогают с наибольшей вероятностью?

Когда боль имеет воспалительную причину, например при подагре, остеоартрозе или ревматоидном артрите, резистентном к лечению. При компрессионных состояниях, таких как синдром тарзального канала, инъекции могут лишь помочь дождаться операции.

Это официальное клиническое руководство?

Нет. Это описательный обзор опубликованных исследований; большая часть данных получена в небольших исследованиях, и авторы призывают к проведению более крупных.

Источник

Urits I, Smoots D, Franscioni H, et al. Injection Techniques for Common Chronic Pain Conditions of the Foot: A Comprehensive Review. Pain Ther 2020;9(1):145-160. DOI: 10.1007/s40122-020-00157-5. Открытый доступ. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.