Начало гормональной контрацепции

Ключевые положения

• Большинство пациенток может безопасно начать гормональную контрацепцию в любой день менструального цикла (быстрый старт, quick start); ожидание следующей менструации создает ненужные препятствия.
• Мазок по Папаниколау перед назначением гормональной контрацепции не нужен, а физикальный осмотр мало что дает на приеме по вопросам контрацепции.
• Чисто прогестагенные методы можно начинать сразу после родов; риски эстрогенсодержащих методов в первые три-шесть недель после родов могут превышать пользу.
• Любой подходящий метод можно начать сразу после аборта или ранней потери беременности, за исключением ВМС после септического аборта.
• Назначение или выдача запаса контрацептивов на год снижает расходы и улучшает приверженность.

Обзор

В этом обзоре American Family Physician объясняется, как начать гормональную контрацепцию безопасно и без лишних задержек. Главный вывод: основанный на доказательствах, гибкий и ориентированный на пациентку подход, включающий быстрый старт, дистанционное консультирование и запас препаратов на длительный срок, способствует здоровью и репродуктивной автономии. Доля незапланированных беременностей в США снизилась до уровня ниже 50%, но остается значительно выше, чем в других промышленно развитых странах.

Начало между менструациями

При методе быстрого старта таблетки, пластыри, инъекции, импланты, вагинальные кольца или внутриматочную систему (ВМС) можно начинать в любой момент цикла. Пациенткам, начинающим прием более чем через пять-семь дней после первого дня последней менструации, следует использовать резервный метод в течение первой недели. После незащищенного полового акта в течение последних пяти дней гормональную экстренную контрацепцию можно принять в тот же день; после улипристала следует подождать пять дней перед началом гормональной контрацепции, тогда как после левоноргестрела ее можно начинать сразу. Медная ВМС эффективна почти в 100% случаев при введении в течение пяти дней после незащищенного акта. В первые месяцы часто возникают мажущие выделения, и заблаговременное консультирование об этом может улучшить приверженность.

После родов, при лактации и после аборта

Через шесть недель после родов некормящие пациентки могут принимать эстрогенсодержащие таблетки без дополнительных ограничений. Медную или прогестаген-высвобождающую ВМС можно ввести сразу после родов, предпочтительно в течение 10 минут после рождения плаценты. Лактация эффективна до 98% в первые шесть месяцев, если сохраняется аменорея и ребенок получает не менее 90% калорий из грудного молока. Чисто прогестагенные методы не влияют на объем и состав грудного молока и могут применяться без ограничений после шести недель послеродового периода. Импланты можно установить в день вакуум-аспирации или в день приема мифепристона при медикаментозном аборте.

Клиническая оценка и путь введения

Анамнез должен включать сердечно-сосудистые факторы риска, принимаемые препараты, аллергии, курение, артериальную гипертензию и мигрень. Эстрогенсодержащие методы противопоказаны пациенткам с высоким риском тромбоэмболических осложнений, например при артериальном давлении выше 160/100 мм рт. ст., тромбозе глубоких вен в анамнезе или в возрасте 35 лет и старше при курении не менее 15 сигарет в день. Недавно обследованные пациентки, выбравшие метод, отличный от ВМС или импланта, могут начать без очного визита, с консультированием по телемедицине или через портал пациента. Кроме контроля артериального давления у пациенток, использующих эстрогены, специального наблюдения не требуется. Поскольку депо-инъекции прогестагена сохраняют измеримый уровень гормона в течение месяцев, они менее подходят при нестабильных состояниях и для пациенток, планирующих беременность в ближайший год.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли ждать менструации, чтобы начать прием таблеток?

Нет. Большинство пациенток может начать в любой день цикла, используя резервный метод в течение первой недели, если начало приема приходится более чем на пять-семь дней после начала последней менструации.

Нужен ли сначала мазок по Папаниколау или гинекологический осмотр?

Нет. Мазок почти не влияет на решение, а Choosing Wisely не рекомендует требовать гинекологический или иной физикальный осмотр для назначения оральных контрацептивов.

Когда можно начать контрацепцию после родов?

Чисто прогестагенные методы можно начать сразу, а ВМС можно ввести сразу после родов, предпочтительно в течение 10 минут после рождения плаценты.

Источник

Lesnewski R. Initiating Hormonal Contraception. American Family Physician. 2021;103(5):291-300. Издание American Academy of Family Physicians; статья обновляет предыдущий обзор Lesnewski и Prine. Эта страница — краткое изложение, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; она не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.