Неотложная помощь стабильному пациенту с нестабильным тазом

Ключевые положения

• При нестабильных переломах таза гемодинамическая стабильность должна быть диагнозом исключения: чем нестабильнее перелом, тем выше риск кровотечения, а стабильность — лишь временное состояние.
• Тазовый бандаж должен стать стандартом как можно раньше, в том числе на догоспитальном этапе, при высокоэнергетической тупой травме независимо от механизма; его располагают на уровне обоих больших вертелов и никогда выше лобкового симфиза.
• Немедленная одноэтапная КТ с контрастированием — подходящий метод выявления кровотечения у стабильных пациентов, но из-за облучения следует рассматривать обычную рентгенографию, если есть обоснованное предположение об отсутствии опасного кровотечения.
• Наружная фиксация показана в основном при открытых переломах, а при закрытых — если окончательный остеосинтез откладывается из-за общего состояния пациента; по возможности немедленное чрескожное введение илиосакральных винтов дает отличные результаты даже при открытых переломах.
• При открытых переломах таза антибиотик широкого спектра следует ввести как можно раньше, предпочтительно в течение 1 часа после травмы.

Обзор

Этот обзор учебного курса из EFORT Open Reviews предлагает стратегию диагностики и лечения нестабильного перелома таза после того, как установлено, что пациент гемодинамически стабилен. Поскольку все пациенты в геморрагическом шоке были стабильны, пока не стали нестабильными, авторы подчеркивают важность раннего закрытия тазового кольца, взвешенного выбора визуализации и быстрой фиксации. Это описательный обзор, основанный на литературе и опыте авторов, а не рекомендации с градацией.

Оценка гемодинамики и визуализация

Устойчивое систолическое давление ниже 80–90 мм рт. ст. после вазоактивных препаратов считается признаком продолжающегося кровотечения, а частота сердечных сокращений выше 100–110 в минуту у пострадавшего указывает на гемодинамическую нестабильность; полезны также коагулограмма и лактат. КТ брюшной полости дает дозу 10–20 мЗв против 0,01–0,1 мЗв при рентгенографии грудной клетки, а по данным литературы 20–40% исследований оказываются отрицательными, поэтому у детей показания к КТ должны быть еще строже. Визуализацию предпочтительно выполнять с наложенным бандажом, но при подозрении на нестабильный перелом бандаж следует ослабить только на время КТ, так как при наложенном бандаже повреждение типа «открытой книги» может быть пропущено.

Классификация и риск кровотечения

Классификации Young и Burgess и AO-Tile связывают механизм травмы, смещение и риск кровотечения. Боковая компрессия закрывает кольцо, поэтому тяжелого кровотечения не ожидается; переднезадняя травма раскрывает кольцо и может приводить к разрыву пресакрального и позадилобкового венозных сплетений; вертикальные повреждения почти всегда сопровождаются массивным кровотечением. Переломы типа A не должны нести большого риска кровотечения, тогда как переднезадние переломы типа B с расхождением более 2,5 см или двусторонние и прежде всего переломы типа C могут вызывать нестабильность.

Варианты стабилизации

Тазовый бандаж считается золотым стандартом закрытия кольца; при стабильном тазе он не вреден, но при ношении более 2–3 дней может вызывать пролежни кожи, а ноги следует держать сведенными со стопами во внутренней ротации. Стержни наружного фиксатора никогда не вводят в гребень подвздошной кости; один стержень диаметром 5–7 мм с каждой стороны над тазобедренным суставом на уровне передней нижней подвздошной ости обеспечивает надежную фиксацию. C-рама может стабилизировать заднее полукольцо при целой подвздошной кости, но правильно установить ее стержни трудно и они могут мигрировать; бандаж столь же эффективен и по возможности предпочтителен. Окончательная операция в течение 72 часов обычно представляется безопасной, а ранние трансилиакально-транссакральные винты позволяют сократить этот срок.

Особые ситуации и медикаменты

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря обычно требуют хирургического восстановления, а внебрюшинные можно лечить трансуретральным катетером; повреждения аноректальной зоны встречаются более чем в 30% открытых переломов и могут потребовать отводящей колостомы. К 2050 году пожилые пациенты могут составить 40% госпитализаций по поводу травм, а при беременности по возможности следует ориентироваться на рентгенографию, выполняя КТ при необходимости после междисциплинарной оценки. При высокоэнергетической травме для обезболивания нужен внутривенный морфин в подобранной дозе.

Часто задаваемые вопросы

Защищен ли от кровотечения пациент, стабильный при поступлении?

Не обязательно. Стабильность — понятие временное, и скрытый источник кровотечения может позже вызвать нестабильность, поэтому стабильность должна быть диагнозом исключения.

Нужно ли сохранять тазовый бандаж во время визуализации?

Как правило, да, но при подозрении на нестабильный перелом его следует ослабить только на время КТ, после укладки пациента, чтобы не пропустить повреждение типа «открытой книги».

Помогает ли транексамовая кислота?

Консенсус British Orthopaedic Association рекомендует внутривенное введение транексамовой кислоты, в идеале в течение 1 часа после травмы; обзор Cochrane выявил доказательства низкой достоверности в пользу меньшего числа трансфузий в течение 30 дней, но без различий в общей смертности.

Источник

Cano JR, Bogallo JM, Ramirez A, Guerado E. Immediate management of a stable patient with unstable pelvis. EFORT Open Rev 2024;9(5). doi:10.1530/EOR-24-0055. Открытый доступ. Обзор подготовлен Medpresso на основе оригинальной публикации; он не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.