Как справиться с контрактурой коленного сустава?

Ключевые положения

• В 1989 году тугоподвижное колено определили как сустав с общей амплитудой движений менее 50°; при амплитуде менее 30° говорят об анкилозированном колене. Тугоподвижность делят на сгибательные, разгибательные и комбинированные контрактуры.
• Факторы риска бывают связанными с пациентом (например, гемофилия, сахарный диабет, женский пол, высокий ИМТ и депрессия) и не связанными с ним (например, инфекции, переломы и перенесенные операции, включая реконструкцию передней крестообразной связки [ПКС]).
• Варианты лечения включают редрессацию под анестезией, артроскопический релиз, который сейчас является методом выбора, и открытый релиз; тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) — вариант при болезненном тугоподвижном колене с тяжелым артрозом.
• ТЭКС при тугоподвижном колене требует тщательного планирования, может потребовать расширенных доступов (quadriceps snip, V-Y-пластика четырехглавой мышцы или остеотомия бугристости большеберцовой кости) и предусматривает поэтапный релиз.
• Прирост амплитуды и клинические результаты ниже, чем после стандартного ТЭКС, а частота осложнений по данным литературы составляет от 7% до 41%.

Обзор

Эта учебная лекция из EFORT Open Reviews представляет собой описательный обзор о тугоподвижности нативного коленного сустава — состоянии, изученном гораздо хуже, чем послеоперационная тугоподвижность; рассматриваются определение, классификация, факторы риска и лечение с акцентом на ТЭКС. Авторы описывают его как редкое, но инвалидизирующее состояние и делают вывод, что оно требует индивидуального поэтапного подхода. Это обзор, а не рекомендации с градацией.

Определение и типы

Некоторые авторы определяют тугоподвижность как ограничение сгибания до 75–90° или сгибательную контрактуру более 10°. Для повседневной активности, включая приседания, считается достаточным сгибание около 125°, тогда как сгибание менее 90° нарушает повседневную жизнь. Сгибательная контрактура обусловлена главным образом задним импинджментом, ретракцией передних структур или низким стоянием надколенника. Термины тугоподвижное колено и артрофиброз часто используют как синонимы, но это разные состояния: артрофиброз — избыточное образование рубцовой ткани как минимум в одном отделе сустава; он описан у 4% пациентов после реконструкции ПКС и у 23% — после реконструкции двух и более связок.

Факторы риска и обследование

У половины пациентов с тяжелой гемофилией имеется сгибательная контрактура коленного сустава. Тугоподвижность после септического артрита затрагивает сгибание больше, чем разгибание. В одном исследовании 63 пациентов с переломами плато большеберцовой кости у 20% через 12 месяцев сохранялась сгибательная контрактура более 5°, а современные методики и ускоренная реабилитация снизили частоту тугоподвижности после реконструкции ПКС с 35% до 4%. Обследование начинают с клинической оценки активной и пассивной амплитуды, подвижности надколенника и разгибательного аппарата; стандартные рентгенограммы выполняют рутинно; доказательств для рутинной МРТ нет, но она может быть полезна после реконструкции ПКС.

Релизные вмешательства

Редрессацию под анестезией сейчас выполняют реже из-за риска переломов и разрывов сухожилий; в исследовании у пациентов с гемофилией одна редрессация уменьшала деформацию в среднем на 22°, и авторы этого исследования предлагали повторять ее до трех раз, пока сгибательная контрактура не станет менее 10°. Артроскопический релиз рассматривают после неудачной редрессации или при тугоподвижности, существующей не менее 3 месяцев; он эффективнее при дефиците разгибания, чем при сгибательной контрактуре. Открытый релиз остается вариантом при тяжелой тугоподвижности или при необходимости релиза задней капсулы.

Эндопротезирование тугоподвижного колена

Дооперационная амплитуда во многом определяет послеоперационную: в одной серии у пациентов со сгибанием до операции менее 77° после нее среднее сгибание составило 93°. Обычно достаточно заднестабилизированного импланта, а при сохраняющейся нестабильности после обширных релизов нужны более связанные конструкции. При наличии рубцов используют наиболее латеральный разрез, сохраняя не менее 7 см между разрезами. Остеотомия бугристости большеберцовой кости длиной 7–10 см и толщиной 1 см — предпочтительный расширенный доступ авторов; по данным систематического обзора, частота осложнений составляет 3,8–20%. В исследованиях средний прирост амплитуды составляет около 40°, а в одной серии частота ревизий достигла 18,5%.

Часто задаваемые вопросы

Тугоподвижное колено и артрофиброз — это одно и то же?

Нет. Тугоподвижное колено определяется уменьшенной амплитудой движений, а артрофиброз — это избыточное накопление рубцовой ткани в суставе после травмы, операции или инфекции; эти термины часто путают.

Что предпочтительнее — артроскопический или открытый релиз?

Сейчас методом выбора является артроскопия; открытый релиз по-прежнему рассматривают при тяжелой тугоподвижности и при необходимости релиза задней капсулы.

Чего ожидать от эндопротезирования тугоподвижного колена?

В исследованиях средний прирост амплитуды составляет около 40°, но улучшение меньше, а осложнения чаще, чем при стандартном ТЭКС.

Источник

Pirato F, Rosso F, Dettoni F, Bonasia DE, Bruzzone M, Rossi R. How to manage a native stiff knee. EFORT Open Rev 2024;9(5):363-374. doi:10.1530/EOR-24-0034. Открытый доступ. Обзор подготовлен Medpresso на основе оригинальной публикации; он не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.