Обморожение

Общие сведения

Этот обзор StatPearls, написанный Басит, Валлен и Дадли и последний раз обновлённый в июне 2023 года, посвящён отморожению (холодовой травме с замерзанием) — повреждению тканей при воздействии холода при температуре ниже 0 °C. Чаще всего страдают стопы, кисти, уши, губы и нос. Особенно уязвимы бездомные, дети, пожилые и люди, занимающиеся делами на открытом воздухе, а риск повышают холодный ветер, высота, сырость, употребление алкоголя или наркотиков, изменение психического статуса, недоедание, курение и такие заболевания, как диабет, периферические сосудистые заболевания и болезнь Рейно. Цель лечения — сохранить как можно больше тканей и функции.

Патофизиология

Вазоконстрикция снижает кровоток, внутри клеток и вокруг них образуются кристаллы льда, повреждаются мембраны, а стаз, микротромбы и реперфузионное повреждение усиливают ишемию. В очаге выделяют зону коагуляции (необратимую), зону стаза (потенциально обратимую) и зону гиперемии. Повторные циклы оттаивания и повторного замерзания ухудшают повреждение.

Осмотр и обследование

Кожа бледная, белая, позднее может стать тёмной или багрово-синюшной. Поверхностное отморожение при согревании даёт пузыри с прозрачной жидкостью, тогда как глубокое становится геморрагическим и может перейти в гангрену. Первичный осмотр не позволяет предсказать конечную глубину. После согревания отёк появляется через 3–5 часов, пузыри — через 4–24 часа, струп — на 10–15-й день, а мумификация с линией демаркации — через 3–8 недель. Диагноз клинический, а трёхфазная сцинтиграфия с технецием-99 и МР-ангиография могут помочь предсказать уровень ампутации и выявить кандидатов на тромболизис. Стадирование проводят по степеням, как при ожогах (с первой по четвёртую), либо по четырёхстепенной схеме по распространённости цианоза, в которой более высокая степень означает больший риск ампутации.

Лечение

Пострадавшего защищают от дальнейшего холода, а согревание на месте проводят только при отсутствии риска повторного замерзания. Мокрую одежду заменяют, растирания избегают. В больнице конечность помещают в тёплую водяную ванну около 40–42 °C после устранения гипотермии (температура тела выше 35 °C). Используют ибупрофен, при необходимости — более сильные обезболивающие. Белые пузыри можно дренировать, а геморрагические оставляют нетронутыми, а санацию и ампутацию откладывают (до 6 недель) до выяснения жизнеспособности, за исключением компартмент-синдрома. Пациенты с повреждением полной толщины и без восстановления перфузии после согревания могут быть кандидатами на тканевой активатор плазминогена (tPA), который способен снизить частоту ампутации пальцев, а внутривенный илопрост в США недоступен.

Прогноз и профилактика

Восстановление занимает 5–30 дней в зависимости от тяжести. К неблагоприятным признакам относятся геморрагические пузыри, не бледнеющий при надавливании цианоз и плотная кожа после согревания. Отдалённые проблемы включают непереносимость холода, парестезии, потерю ногтей, хроническую боль и комплексный регионарный болевой синдром, а холода следует избегать до года. Профилактика состоит в правильной одежде, укрытии, питье, сохранении одежды сухой и отказе от алкоголя.