Разрыв разгибательного механизма

Обзор

Эта учебная лекция, опубликованная в EFORT Open Reviews в 2022 году, посвящена повреждениям разгибательного аппарата коленного сустава. Это тяжёлые травмы, которые встречаются в трёх основных ситуациях: первичные разрывы сухожилий, повреждения у пациентов с эндопротезом коленного сустава и разрывы связки надколенника в составе многосвязочных травм колена. Рекомендуется раннее хирургическое восстановление, поскольку отсроченное лечение ухудшает результаты и требует более сложных реконструкций.

Разрывы связки надколенника и сухожилия четырёхглавой мышцы

Разрывы связки надколенника чаще случаются у более молодых пациентов, а разрывы сухожилия четырёхглавой мышцы — преимущественно у пожилых. У значительной части пациентов есть местные факторы риска, например предшествующая тендинопатия или инъекции глюкокортикоидов, либо системные — ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, гиперпаратиреоз и некоторые лекарственные препараты; при двусторонних повреждениях они встречаются чаще. Ключевой признак — утрата активного разгибания коленного сустава, которую трудно выявить в болезненном и отёчном колене. Рентгенография может показать изменение высоты стояния надколенника или костный отрыв, УЗИ полезно, но зависит от оператора, а МРТ является золотым стандартом.

Лечение и восстановление

Частичные разрывы часто можно лечить без операции. Полные разрывы следует восстанавливать хирургически, желательно в первые недели после травмы. Чрескостные швы и анкерная фиксация дают сходные клинические результаты. Изолированный шов хорошо работает у молодых пациентов с острым разрывом и сохранным качеством сухожилия, тогда как при плохом качестве тканей, застарелых разрывах или дефектах сухожилия следует рассмотреть аугментацию аутотрансплантатом, аллотрансплантатом или синтетическим материалом. Реабилитация обычно сочетает защищённую нагрузку с постепенным увеличением объёма движений. Большинство пациентов возвращаются к работе и спорту, повторные разрывы редки, однако прежнего спортивного уровня достигают не все.

Повреждения разгибательного аппарата после эндопротезирования

После тотального эндопротезирования коленного сустава такие повреждения лечить сложнее: пациенты старше, у них больше сопутствующих заболеваний, а качество мягких тканей и кости часто снижено. Результаты хуже, чем при повреждении собственного сустава, и аугментация целесообразна во всех случаях, поскольку изолированный первичный шов часто оказывается несостоятельным. Возможны аутотрансплантат из сухожилий подколенных мышц, аллотрансплантаты ахиллова сухожилия или кость–связка надколенника–кость и синтетическая сетка. Полный аллотрансплантат разгибательного аппарата и реконструкция сеткой — операции спасения при обширной потере кости и мягких тканей; их результаты сопоставимы, а сетка дешевле и не несёт риска передачи инфекций. Расхождение артротомного шва после падения обычно можно ушить напрямую.