Краткое изложение руководства KDIGO 2021 по ведению гломерулярных заболеваний

Ключевые положения

• Руководство KDIGO 2021 обновляет руководство 2012 года по гломерулонефриту и состоит из 11 глав; при отсутствии качественных доказательств даются практические положения (practice points), которых значительно больше, чем градуированных рекомендаций.
• Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II в максимально переносимой или допустимой дозе — препараты первой линии при артериальной гипертензии и протеинурии; целевое систолическое давление у большинства взрослых — ниже 120 мм рт. ст. при стандартизированном измерении в кабинете, потребление натрия — менее 2,0 г/сут.
• IgA-нефропатия: блокада РАС при протеинурии выше 0,5 г/сут (1B); если протеинурия остаётся выше 0,75-1 г/сут после не менее 90 дней оптимизированной поддерживающей терапии, можно рассмотреть 6-месячный курс глюкокортикоидов (2B) или, предпочтительно, участие в клиническом исследовании.
• Мембранозная нефропатия (membranous nephropathy): биопсия больше не обязательна при нефротическом синдроме и положительных антителах к PLA2R; при наличии хотя бы одного фактора риска прогрессирования в зависимости от риска рекомендуются ритуксимаб, циклофосфамид с глюкокортикоидами через месяц в течение 6 месяцев или терапия на основе такролимуса не менее 6 месяцев (1B).
• Детям с нефротическим синдромом следует назначать высокие дозы глюкокортикоидов в течение 8-12 недель вместо 24 недель (1B).

Обзор

Это резюме представляет основные положения руководства KDIGO 2021 по ведению гломерулярных болезней, которое заменяет руководство 2012 года. Оно описывает, что осталось прежним, что изменилось и где нужны дополнительные доказательства: IgA-нефропатия и IgA-васкулит, мембранозная нефропатия, нефротический синдром у детей, болезнь минимальных изменений (minimal change disease), фокально-сегментарный гломерулосклероз (focal segmental glomerulosclerosis, FSGS; ФСГС), гломерулонефрит, связанный с инфекциями, заболевания с мембранопролиферативным паттерном, АНЦА-ассоциированный васкулит (ANCA-associated vasculitis), люпус-нефрит и анти-ГБМ-болезнь. Этот обзор основан на резюме, которое само по себе не является исчерпывающим.

Общие принципы

Общую протеинурию оценивают по суточной моче у взрослых и по соотношению белок/креатинин в первой утренней порции у детей; СКФ рассчитывают по уравнению CKD-EPI для креатинина у взрослых и по модифицированной формуле Шварца у детей. При отёках предпочтительны петлевые диуретики и ограничение натрия. Метаболический ацидоз следует лечить при уровне бикарбоната в сыворотке ниже 22 ммоль/л. Полная антикоагуляция показана при тромбоэмболических событиях на фоне нефротического синдрома. Рекомендуются вакцинация против пневмококка и гриппа, а также профилактика триметопримом-сульфаметоксазолом при высоких дозах преднизона или других иммунодепрессантах.

Нефротический синдром, болезнь минимальных изменений и ФСГС

Детям с частыми рецидивами или стероидозависимостью следует назначать преднизон 0,5 мг/кг/сут в течение недели при инфекциях верхних дыхательных путей (1C); при стероидрезистентном нефротическом синдроме начальная терапия — ингибиторы кальциневрина (1C). У взрослых болезнь минимальных изменений требует подтверждения биопсией и лечится высокими дозами пероральных глюкокортикоидов (1C) не дольше 16 недель. При первичном ФСГС высокие дозы глюкокортикоидов остаются терапией первой линии (1D), а при резистентности или непереносимости рекомендуется ингибитор кальциневрина (1C); руководство предлагает новую классификацию ФСГС и отказывается от термина идиопатический.

Васкулит, люпус-нефрит и анти-ГБМ-болезнь

Начальная терапия АНЦА-ассоциированного васкулита — циклофосфамид или ритуксимаб с глюкокортикоидами в более низких дозах, чем прежде; плазмообмен рутинно не рекомендуется, а поддерживающая терапия, предпочтительно ритуксимабом, должна длиться не менее 18 месяцев. При люпус-нефрите противомалярийные препараты рекомендуются всем пациентам без противопоказаний, начальная терапия сочетает глюкокортикоиды с микофенолата мофетилом или низкими дозами внутривенного циклофосфамида, а общая длительность иммуносупрессии после полного ответа должна составлять не менее 36 месяцев. Анти-ГБМ-болезнь лечат глюкокортикоидами, циклофосфамидом и плазмаферезом (1C).

Гломерулонефрит, связанный с инфекциями

Пациентам с репликативным гепатитом B (ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл) и гломерулонефритом следует назначать нуклеоз(т)идные аналоги (1C), а циклофосфамида и ритуксимаба избегать до лечения инфекции. Антиретровирусную терапию следует начинать у всех пациентов с ВИЧ и ХБП независимо от числа CD4 (1C).

Часто задаваемые вопросы

Нужна ли биопсия почки для диагностики мембранозной нефропатии?

Не у пациентов с нефротическим синдромом и положительными антителами к PLA2R, хотя биопсия может дать важную дополнительную информацию.

Как долго детям с нефротическим синдромом назначают начальные глюкокортикоиды?

Высокие дозы глюкокортикоидов в течение 8-12 недель вместо 24 недель (уровень 1B).

Рекомендуется ли плазмообмен при АНЦА-ассоциированном васкулите?

Не рутинно, так как исследование PEXIVAS не показало, что он отсрочивает почечную недостаточность или смерть; его следует применять при сочетании АНЦА-васкулита с анти-ГБМ-болезнью.

Источник

Rovin BH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100:753-779. DOI: 10.1016/j.kint.2021.05.015. Открытый доступ по лицензии CC BY-NC-ND 4.0. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.