Доказательные клинические рекомендации по лечению цирроза печени

Ключевые положения

• Третье издание (2020) японского руководства по циррозу печени, теперь совместное руководство Japanese Society of Gastroenterology (JSGE) и Japan Society of Hepatology (JSH).
• Построено в виде фоновых вопросов, клинических вопросов и вопросов для будущих исследований с опорой на последние руководства EASL и AASLD.
• Настоятельно рекомендуются терапия аналогами нуклеоз(т)идов при циррозе, связанном с гепатитом B, и наблюдение для выявления гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) после достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) при циррозе, связанном с гепатитом C.
• При асците, резистентном к стандартным диуретикам, рекомендуется раннее добавление толваптана при сохраненной функции почек.
• Рифаксимин настоятельно рекомендуется как базовое лечение печеночной энцефалопатии.

Обзор

Этот дайджест представляет основанное на доказательствах руководство JSGE и JSH по циррозу печени, охватывающее диагностику, питание, противовирусную терапию, лечение невирусного цирроза и основные осложнения, вплоть до прогнозирования и трансплантации печени. Оно обновляет издания 2010 и 2015 гг. с учетом новых данных и препаратов за последние 5 лет и основано на доказательствах, доступных до 2019 г.

Методы

Пересмотр проводили по руководству Minds. Качество доказательств оценивали от A (высокое) до D (очень низкое), рекомендации классифицировали как сильные или слабые, а консенсус определяли как согласие 70% и более. Литературу для клинических вопросов и вопросов для будущих исследований искали за 1983-2018 гг. в англо- и японоязычных базах данных; проекты рассматривал оценочный комитет, после чего их выносили на общественное обсуждение.

Диагностика и питание

Для диагностики полезны шкалы фиброза на основе анализов крови и оценка жесткости печени методом эластографии; их объединяют в диагностический алгоритм как неинвазивную альтернативу биопсии печени. Рекомендуемое потребление энергии составляет 25-35 ккал/кг (стандартной массы тела)/сут, белка — 1,0-1,5 г/кг/сут при отсутствии непереносимости глюкозы или белка. Рекомендуются дробное питание и поздний вечерний перекус, а при белково-энергетической недостаточности следует назначать аминокислоты с разветвленной цепью (АРЦ).

Вирусный и невирусный цирроз

Терапия аналогами нуклеоз(т)идов рекомендуется как при компенсированном, так и при декомпенсированном циррозе, связанном с гепатитом B. При гепатите C рекомендуются препараты прямого противовирусного действия (ПППД), за исключением случаев с неблагоприятным прогнозом. Наблюдение с визуализацией и сывороточными онкомаркерами следует продолжать после УВО, поскольку годовая частота ГЦК после УВО на фоне ПППД составляет 1,8-2,5%. Длительный отказ от алкоголя улучшает прогноз алкогольного цирроза, а при активном циррозе, связанном с аутоиммунным гепатитом, предлагаются кортикостероиды.

Осложнения

Для профилактики кровотечения из варикозных вен предлагаются неселективные бета-блокаторы и изосорбида мононитрат, а для его остановки — вазоактивные препараты. Асцит оценивают по сывороточно-асцитическому градиенту альбумина: значение 1,1 г/дл и более указывает на участие портальной гипертензии; соль ограничивают до 5-7 г/сут, препаратом первой линии является спиронолактон. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) диагностируют по положительному посеву или числу нейтрофилов 250/мм3 и более. При гепаторенальном синдроме предлагается норадреналин с альбумином, а базовым лечением печеночной энцефалопатии являются неабсорбируемые дисахариды и рифаксимин.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли наблюдение для выявления ГЦК после излечения гепатита C?

Да. После УВО настоятельно рекомендуется наблюдение с визуализацией и сывороточными онкомаркерами, поскольку годовая частота ГЦК остается достаточно высокой, чтобы его обосновать.

Когда следует добавлять толваптан при асците?

Рано, при сохраненной функции почек, у пациентов, резистентных к спиронолактону (25-50 мг/сут) с фуросемидом (20-40 мг/сут) или без него, вместо повышения дозы спиронолактона.

Каков прогноз после спонтанного бактериального перитонита?

Согласно руководству, однолетняя выживаемость с момента развития СБП составляет примерно 40%.

Источник

Yoshiji H, Nagoshi S, Akahane T, Asaoka Y, Ueno Y, Ogawa K, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for Liver Cirrhosis 2020. Journal of Gastroenterology 2021;56(7):593-619. DOI: 10.1007/s00535-021-01788-x. Открытый доступ. Эта страница — резюме, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации, и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.