Доказательные клинические рекомендации по лечению желчнокаменной болезни

Ключевые положения

Обзор

Рекомендации JSGE содержат алгоритмы диагностики и лечения камней желчного пузыря, холедохолитиаза и внутрипеченочных камней (гепатолитиаза) и адресованы гастроэнтерологам и врачам общей практики. Поиск литературы охватил MEDLINE, Cochrane Library и Igaku Chuo Zasshi с 1983 года по август 2019 года и был дополнен ручным поиском. Доказательства оценивали от A (высокий уровень) до D (очень низкий), а силу каждой рекомендации определяли голосованием комитета с учетом пользы и вреда, предпочтений пациентов и затрат; консенсусом считалось не менее 70% голосов.

Причины и естественное течение

Холестериновые камни образуются из-за перенасыщения желчи холестерином, кристаллизации и снижения сократимости желчного пузыря. Классические факторы риска (возраст около сорока лет, женский пол, избыточная масса тела, светлая кожа и рождение детей) остаются значимыми, наряду с дислипидемией, перенесенными операциями на верхних отделах ЖКТ или бариатрическими операциями и характером питания. При бессимптомных камнях желчного пузыря кумулятивная частота появления симптомов за 10 лет оценивается примерно в 10–20%. Нет четких доказательств того, что камни желчного пузыря являются фактором риска его рака (без рекомендации, уровень доказательности D), тогда как гепатолитиаз — сильный фактор риска внутрипеченочной холангиокарциномы.

Диагностика

При подозрении на камни желчного пузыря сначала выполняют УЗИ брюшной полости и анализы крови. КТ, МРТ/МРХПГ и/или ЭУС рекомендуются, если желчный пузырь плохо визуализируется или результаты неоднозначны, а также при подозрении на холангит или холедохолитиаз, синдром Мириззи, камни в области слияния протоков или рак желчного пузыря. Острый холецистит диагностируют по местным признакам, системному воспалению и данным визуализации, а его тяжесть оценивают по органной дисфункции и местному воспалению. При подозрении на холедохолитиаз и симптомах острого холангита рекомендуется ЭРХПГ. В метаанализе четырех рандомизированных исследований стратегия с ЭУС на первом этапе позволила избежать ЭРХПГ у 67,1% пациентов и снизила частоту нежелательных явлений в целом (относительный риск 0,35) и панкреатита после вмешательства (относительный риск 0,21). При подозрении на гепатолитиаз используют анализы крови, УЗИ, КТ, МРТ и МРХПГ, а онкомаркеры определяют для оценки риска внутрипеченочной холангиокарциномы.

Лечение камней желчного пузыря

Для купирования приступов применяют бутилскополамин, флопропион (flopropione) и нестероидные противовоспалительные препараты, а для их профилактики можно назначать урсодезоксихолевую кислоту внутрь; экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и пероральное растворение камней в последние годы применяют редко. К группе высокого риска рака желчного пузыря относятся пациенты с камнями более 3 см, полипами более 10 мм, фарфоровым желчным пузырем, утолщенной стенкой или желчным пузырем, заполненным камнями (следует рассмотреть холецистэктомию: слабая рекомендация, уровень доказательности C). По данным японского опроса 2017 года, лапароскопическая холецистэктомия сопровождалась повреждением желчного протока примерно в 0,4% случаев, кровотечением, потребовавшим лапаротомии, в 0,3% и повреждением других органов в 0,3%. При тяжелом остром холецистите сначала проводят системную антибактериальную терапию; рекомендуется ранняя холецистэктомия опытным хирургом в учреждении третичного уровня (слабая рекомендация, уровень доказательности B), а если пациент не перенесет раннюю операцию — раннее дренирование желчного пузыря (сильная рекомендация, уровень доказательности A). При синдроме Мириззи рекомендуется хирургическое лечение (сильная рекомендация, уровень доказательности D), а при камнях в области слияния протоков предлагается эндоскопическое лечение с пероральной холангиоскопией в хорошо оснащенном центре (слабая рекомендация, уровень доказательности D).

Лечение камней желчных протоков

Стандартное эндоскопическое лечение — эндоскопическая папиллосфинктеротомия (endoscopic sphincterotomy, EST) с последующим извлечением камней; применима и эндоскопическая баллонная дилатация сосочка (endoscopic papillary balloon dilation, EPBD). При трудных камнях используют баллонную дилатацию сосочка баллоном большого диаметра, пероральную холангиоскопию, чрескожную чреспеченочную холангиоскопию, методики с баллонной энтероскопией и вмешательства под контролем ЭУС. При сочетании холедохолитиаза с камнями желчного пузыря эндоскопическое удаление камней с последующей холецистэктомией и одноэтапное хирургическое лечение одинаково эффективны по полноте очищения протока, резидуальным камням, летальности и осложнениям, но при двухэтапном подходе пребывание в стационаре дольше; в Японии 80% случаев холедохолитиаза лечат в два этапа.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли удалять бессимптомные камни желчного пузыря?

Как правило, нет. Профилактическая холецистэктомия не рекомендуется, но ее следует рассмотреть у пациентов с высоким риском рака желчного пузыря; остальных наблюдают с периодическими обследованиями, например УЗИ брюшной полости.

Какое дренирование желчного пузыря рекомендуется при остром холецистите?

Рекомендуется PTGBD. Эндоскопическое дренирование опытным эндоскопистом предлагается пациентам с коагулопатией, принимающим антитромботические препараты, и пациентам с асцитом. Дренирование желчного пузыря под контролем ЭУС показало хорошие результаты, но пока не включено в рекомендации.

Когда ЭУС выполняют перед ЭРХПГ?

При подозрении на холедохолитиаз, если УЗИ, КТ и/или МРТ/МРХПГ не дают однозначного ответа (слабая рекомендация, уровень доказательности B).

Источник

Fujita N, Yasuda I, Endo I, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2021. J Gastroenterol 2023;58(9):801-833. DOI: 10.1007/s00535-023-02014-6. Открытый доступ. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.