Рекомендации ERS по диагностике и лечению хронического кашля у взрослых и детей

Ключевые положения

• Руководство Европейского респираторного общества (ERS) отвечает на 8 ключевых вопросов (2 диагностических и 6 терапевтических) по методологии GRADE и дополнено экспертным консенсусом.
• Первичное обследование включает спирометрию и недавнюю рентгенографию грудной клетки; рутинная КТ грудной клетки при нормальных рентгенограмме и физикальном осмотре не предлагается.
• Сначала воздействуют на поддающиеся лечению признаки, такие как астматический кашель и рефлюкс, с помощью последовательных пробных курсов терапии, которые прекращают при отсутствии ответа.
• Взрослым с хроническим рефрактерным кашлем рекомендована проба морфина замедленного высвобождения в низкой дозе 5-10 мг два раза в сутки (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).
• Дети не маленькие взрослые: следует искать основную причину кашля, а при хроническом влажном кашле без тревожных признаков предлагается пробный курс антибиотиков.

Обзор

Руководство ERS посвящено диагностике и лечению хронического кашля у взрослых и детей. У взрослых большинство случаев рассматривается как синдром гиперчувствительности кашлевого рефлекса, обусловленный гиперчувствительностью вагусных афферентов. У детей хронический кашель считается симптомом основного заболевания, которое необходимо выявить.

Определение и эпидемиология

В современных руководствах хроническим считают кашель длительностью более 8 недель у взрослых и 4 недель у детей, однако авторы подчеркивают, что диагноз основывается на общей клинической оценке. По данным метаанализа, распространенность среди взрослых составляет около 10%. В международном опросе пациентов специализированных клиник кашля две трети составляли женщины, а чаще всего пациенты обращались в шестом десятилетии жизни. Хронический кашель возникает примерно у 15% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, и ни одному пациенту с кашлем их не следует назначать.

Обследование

Анамнез и осмотр направлены на исключение злокачественной опухоли, инфекции, аспирации инородного тела и приема ингибиторов АПФ, а также на выявление поддающихся лечению признаков, таких как астматический кашель/эозинофильный бронхит и рефлюкс. Влияние кашля можно оценивать простой оценкой по 10-балльной шкале или валидированными опросниками (LCQ, CQLQ). Эксперты не поддержали использование FeNO или эозинофилов крови для прогнозирования ответа на противовоспалительную терапию; вопрос оставлен как рекомендация для будущих исследований.

Лечение у взрослых

Условные рекомендации на основе доказательств низкого качества включают пробный курс ингаляционных кортикостероидов на 2-4 недели и пробный курс антилейкотриеновых препаратов на 2-4 недели, особенно при астматическом кашле. При фиксированной бронхиальной обструкции предлагается 2-4-недельная проба комбинации ингаляционного кортикостероида и бронходилататора длительного действия (умеренное качество). Антацидные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-рецепторов) не следует применять рутинно. Доказательств для рутинного применения макролидов недостаточно, но месячный пробный курс можно рассмотреть при кашле на фоне хронического бронхита, рефрактерном к другой терапии, с учетом местных принципов рационального применения антимикробных препаратов. При хроническом рефрактерном кашле рекомендован морфин. Отвечает примерно половина пациентов, обычно в течение недели, и при отсутствии ответа через 1-2 недели лечение прекращают. Предлагаются также габапентин или прегабалин и терапия контроля кашля (физиотерапия и логопедическая терапия, проводимые опытными специалистами).

Хронический кашель у детей

Следует использовать педиатрические протоколы. Частые причины включают постинфекционный кашель, астму и затяжной бактериальный бронхит (protracted bacterial bronchitis, PBB). PBB определяется как хронический влажный кашель длительностью более 4 недель без признаков другой причины, который разрешается после 2-4-недельного курса подходящего перорального антибиотика. При хроническом сухом кашле предлагается короткая (2-4 недели) проба ингаляционных кортикостероидов. Нейромодуляторы, такие как опиоиды, габапентин или прегабалин, у детей не применяют.

Часто задаваемые вопросы

Нужна ли КТ грудной клетки каждому пациенту с хроническим кашлем?

Нет. Руководство предлагает не выполнять КТ грудной клетки рутинно при нормальных рентгенограмме и физикальном осмотре (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

Помогают ли ингибиторы протонной помпы при хроническом кашле?

Рутинная антацидная терапия у взрослых не предлагается; польза маловероятна при отсутствии пептических симптомов или признаков кислотного рефлюкса.

Какой антибиотик применять при хроническом влажном кашле у детей?

В руководстве указано, что предпочтительный препарат, доза и длительность лечения неизвестны, а признаки, указывающие на специфическое заболевание, всегда требуют обследования.

Источник

Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, Birring SS, Dicpinigaitis P, Domingo Ribas C, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2020;55(1):1901136. doi:10.1183/13993003.01136-2019. Это резюме подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.