Неотложная помощь дыхательных путей в педиатрии

Общие сведения

Это клиническое руководство Королевской детской больницы Мельбурна, последний раз обновлённое в марте 2021 года и одобренное Paediatric Improvement Collaborative, описывает, как обеспечивать проходимость дыхательных путей у ребёнка, которому нужна экстренная интубация. В неотложных ситуациях проблемы редко связаны с анатомически трудными дыхательными путями, а чаще — с физиологической или ситуационной сложностью, например с опытом оператора или числом сотрудников. Самые сильные предикторы нежелательных событий — многократные попытки интубации и дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность как показание к ней.

Подготовка

Физиологию оптимизируют до индукции: поднимают головной конец кровати (до 40 градусов), проводят преоксигенацию с положительным давлением в дыхательных путях или PEEP, можно добавить апноэтическую оксигенацию через носовую канюлю. Попытку прекращают, если сатурация падает ниже 93 % или снижается на 10 % от исходной. Гипотонию лечат жидкостью (10–20 мл/кг) и болюсами адреналина у ребёнка без остановки сердца, а это не та доза, что при остановке. Оценивают ожидаемую сложность дыхательных путей, включая врождённые синдромы, травму, ожоги, инородные массы в дыхательных путях и вдыхание дыма, и при сомнениях заранее зовут на помощь, до введения препаратов.

Оборудование, препараты и команда

Оборудование раскладывают на шаблоне для дыхательных путей, мониторинг включает сатурацию, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, артериальное давление и ETCO2, а лидер команды читает вслух чек-лист перед интубацией в формате «вопрос—ответ», пересматривая его после любой неудачной попытки. Кетамин — предпочтительное индукционное средство по умолчанию в большинстве экстренных интубаций, а рокуроний — миорелаксант по умолчанию. Все индукционные препараты могут вызвать гипотонию у тяжёлых детей, поэтому дозы снижают. Давление на перстневидный хрящ рутинно не применяют, потому что оно может сдавливать трахею и затруднять оксигенацию и интубацию.

Подтверждение положения трубки

Ни один метод не надёжен на 100 %. Лучшие признаки — прямая визуализация прохождения трубки между голосовыми связками и непрерывная капнография с волновой кривой. Если связки не видны, трубку проводить нельзя: ребёнка реоксигенируют и планируют новую попытку с другим оператором, в другом положении или другим методом. Если кривая ETCO2 исчезла или у ребёнка остановка сердца, ребёнка вновь оценивают, начинают реанимацию и проверяют трубку, удаляя её, если положение сомнительно. Аускультация, экскурсия грудной клетки, запотевание и пульсоксиметрия менее надёжны, рентгенография грудной клетки показывает лишь глубину, а прикроватное УЗИ может помочь.

После интубации

Трубку фиксируют, повторно подтверждают её положение и начинают постоянную седацию. План действий при ситуации «не могу интубировать, не могу оксигенировать» (CICO) входит в каждую интубацию, а короткий разбор после неё помогает выявить технические и человеческие факторы. Перевод рассматривают, если в местной больнице нет возможности вести интубированных детей.