Алгоритм диагностики, факторы прогноза и хирургическое лечение метастатических раковых заболеваний длинных костей и позвоночника

Общие сведения

Обзор посвящён диагностике, прогнозу и хирургическому лечению метастазов рака в длинные кости и позвоночник. Благодаря успехам онкологии многие пациенты теперь живут с костными метастазами годами. В результате чаще встречаются переломы, компрессия спинного мозга и другие скелетные осложнения, а у хирургов появился более широкий выбор имплантатов и малоинвазивных методик.

Длинные кости: диагностика и прогноз

Авторы предлагают диагностический алгоритм. У пациентов с известным, контролируемым раком ключевой вопрос — единичный метастаз или множественные. При множественных метастазах операция всегда паллиативная и зависит от местного риска перелома; не каждый угрожающий перелом требует профилактической операции. Биопсия нужна только при возможности другого диагноза или планировании радикальной операции. Если первичная опухоль неизвестна, обследование направлено на поиск наиболее частых источников, а биопсию выполняют последней, поскольку она ослабляет кость. Патологический перелом лечат иначе, чем травматический: он менее срочный, и перед выбором операции следует оценить прогноз. Сильнейший предиктор выживаемости — тип первичной опухоли, затем общее состояние, висцеральные метастазы и число костных очагов.

Длинные кости: хирургия

Операция обычно не является первым методом лечения: сначала применяют системную терапию, лучевую терапию и препараты, защищающие кость. Основные цели операции — обезболивание, предупреждение или фиксация переломов, восстановление подвижности и улучшение качества жизни. Единичный метастаз при контролируемой первичной опухоли и благоприятных прогностических факторах можно удалить радикально с возможностью длительной выживаемости, особенно при раке молочной железы и почки. В остальных случаях предпочтительна надёжная фиксация малоинвазивными методами. Эндопротезы используют в области тазобедренного сустава и у пациентов с лучшим прогнозом, а интрамедуллярные штифты или пластины с цементным усилением — при небольшой ожидаемой продолжительности жизни.

Метастазы в позвоночник

Стабильность позвоночника оценивают по шкале опухолевой нестабильности, а тактику определяют по схеме NOMS (неврологическая, онкологическая, механическая и системная оценка). Компрессия спинного мозга с утратой способности ходить требует срочной декомпрессии. Радиорезистентные опухоли лечат стереотаксической лучевой терапией, нестабильные очаги требуют стабилизации, предпочтительно малоинвазивной. Малоинвазивная сепарационная хирургия с последующей радиохирургией обеспечивает стойкий местный контроль при небольшом числе осложнений. Пациенты в тяжёлом общем состоянии получают от операции мало пользы для качества жизни.