Диагностика, обследование, снижение риска транзиторной ишемической атаки в отделении неотложной помощи

Ключевые положения

• Транзиторная ишемическая атака (ТИА) определяется по состоянию ткани, а не по времени: очаговые неврологические симптомы в сосудистом бассейне, которые быстро и полностью регрессируют без инфаркта на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI).
• Расчетный риск инсульта в течение 90 дней после ТИА составляет от 10% до 18%.
• Визуализация сосудов должна быть рутинной частью исследования в острой фазе; МРТ — предпочтительный метод исключения острого инфаркта.
• Пациентам полезна ранняя консультация невролога в отделении неотложной помощи (очно или с помощью телемедицины) либо наблюдение в течение 1 недели, в идеале в течение 48 часов.
• При ТИА высокого риска (ABCD2 4 балла и более) — аспирин 81 мг и клопидогрел 75 мг в сутки в течение 21-90 дней, затем монотерапия антиагрегантом.

Обзор

Научное заявление American Heart Association (AHA) посвящено клинической диагностике, оценке риска, маршрутизации и снижению риска у пациентов с подозрением на ТИА в отделении неотложной помощи. ТИА — сильный предиктор ишемического инсульта, и каждому центру следует использовать доступные ресурсы для создания маршрута быстрого обследования и вторичной профилактики.

Диагностика и имитаторы

В пользу ТИА говорят пожилой возраст, сосудистые факторы риска, внезапное начало с максимальной выраженностью симптомов в дебюте, длительность обычно менее 60 минут, сохранное сознание и очаговые симптомы, соответствующие сосудистому бассейну. На имитатор указывают молодой возраст без факторов риска, эпилепсия, мигрень или опухоль мозга в анамнезе, распространяющиеся симптомы, нарушение сознания и позитивные зрительные феномены. При диагностической неопределенности рекомендуется нейрососудистое обследование.

Обследование

КТ без контраста помогает исключить кровоизлияние, объемные образования и подострый инсульт, но малочувствительна к небольшим инфарктам; обычно затем выполняют МРТ, а при быстром доступе к МРТ у стабильного пациента с регрессировавшими симптомами КТ можно не проводить. КТ-ангиография головы и шеи считается безопасной при хронической болезни почек. Лабораторные исследования включают глюкозу, общий анализ крови, биохимическую панель, гемоглобин A1c и липиды, а у пациентов старше 50 лет — СОЭ и С-реактивный белок для исключения височного артериита. Телеметрия, тропонин и ЭКГ позволяют выявить фибрилляцию предсердий; трансторакальную эхокардиографию можно провести амбулаторно в ускоренном порядке в течение недели при низкой вероятности кардиоэмболического источника.

Стратификация риска и маршрутизация

Шкалы ABCD2, ABCD3 и ABCD3-I вместе с полным обследованием помогают определить маршрутизацию. При высоком балле ABCD2 (6-7) риск инсульта составляет 8,1% через 2 дня, 11,7% через 7 дней и 17,8% через 90 дней, при низком (0-3) — 1,0%, 1,2% и 3,1%. Госпитализация может потребоваться при высоких баллах или признаках высокого риска на визуализации, тяжелой гипертензии, двойной ТИА, тяжелых метаболических нарушениях или изменениях ЭКГ, например впервые выявленной фибрилляции предсердий. Ускоренные маршруты при ТИА сокращают задержки, длительность пребывания, число госпитализаций и затраты без увеличения краткосрочного риска инсульта или смертности.

Вторичная профилактика

Антиагрегантную терапию следует начинать в течение 12-24 часов от начала симптомов у пациентов без показаний к антикоагуляции; антикоагулянты при фибрилляции предсердий можно назначать уже в отделении неотложной помощи. Долгосрочные цели — артериальное давление ниже 130/80 мм рт. ст. и холестерин ЛПНП ниже 70 мг/дл (статины — препараты первой линии), а также диета с низким содержанием соли или средиземноморская, отказ от курения, физическая активность и умеренное потребление алкоголя.

Часто задаваемые вопросы

Входит ли 24-часовой порог в определение ТИА?

Нет. Временные критерии больше не используются; регрессировавшие симптомы с инфарктом на DWI МРТ означают ишемический инсульт.

Как быстро пациента должен осмотреть специалист после ТИА?

Консультация невролога в отделении неотложной помощи или визит в клинику в идеале в течение 48 часов и не позднее 1 недели.

Кого следует госпитализировать?

Пациентов с высокими баллами по шкалам, признаками высокого риска на визуализации и другими факторами высокого риска, а также пациентов из районов с ограниченным доступом к своевременной помощи.

Источник

Amin HP, Madsen TE, Bravata DM, Wira CR, Johnston SC, Ashcraft S, et al.; on behalf of the American Heart Association Emergency Neurovascular Care Committee of the Stroke Council and Council on Peripheral Vascular Disease. Diagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2023. doi:10.1161/STR.0000000000000418. Резюме подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и профессионального резюме AHA и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.