Диагностика, лечение и наблюдение больных мышечной дистрофией Дюшенна

Ключевые положения

Обзор

Этот консенсусный документ подготовлен испанской рабочей группой неврологов, детских неврологов и специалистов по реабилитации. В нем описано, как диагностировать, лечить и наблюдать пациентов с МДД. Авторы оценивают доказательства по критериям American Academy of Neurology. Ведение должно быть мультидисциплинарным и учитывать особенности пациента и стадию болезни: кортикостероиды плюс гастроэнтерологические, дыхательные, кардиологические, ортопедические меры и физиотерапия, при ключевой роли генетических исследований.

Течение заболевания

Большинству пациентов диагноз ставят в возрасте от 3 до 5 лет. Ранние признаки включают трудности при ходьбе, частые падения, трудности при подъеме по лестнице, ходьбу на носках и положительный симптом Gowers. Двигательное развитие выходит на плато в 4-8 лет, затем начинается спад. Большинство пациентов теряет способность ходить в 12-14 лет, сколиоз развивается у 90%. Примерно у 20%-34% выявляются интеллектуальная недостаточность, симптомы расстройства аутистического спектра или другие когнитивные и поведенческие нарушения. Кортикостероиды и лучшее лечение осложнений продлили выживаемость до третьего или четвертого десятилетия жизни.

Диагностика

При МДД уровень КФК в 10-100 раз превышает норму. Параллельное повышение трансаминаз может приводить к ошибочному подозрению на заболевание печени. Делеции (примерно 60%-65%) и дупликации (5%-15%) выявляют методом MLPA. Если MLPA отрицательна, секвенирование ищет точечные мутации или небольшие делеции и дупликации. Биопсия мышцы нужна, если мутация не найдена, но КФК высокая и клиническая картина соответствует заболеванию. Если первой выполнена биопсия, затем проводят генетическое исследование.

Кортикостероиды и таргетные препараты

До начала кортикостероидов следует завершить календарь прививок и подтвердить иммунитет к ветряной оспе. Преднизон можно также назначать через день или по схеме 10 дней приема и 10 дней перерыва. Непрерывный прием дефлазакорта в целом представляется более безопасным. Если нежелательные эффекты трудно контролировать, дозу снижают на 30%, прежде чем рассматривать отмену. Аталурен получил условное одобрение EMA в июле 2014 года для ходячих пациентов старше 5 лет с нонсенс-мутацией. Этеплирсен применим при некоторых делециях (13% случаев) и одобрен FDA.

Наблюдение по системам органов

Ортопедическую оценку рекомендуется проводить дважды в год. Ночные голеностопные ортезы уместны на всех стадиях. Рекомендуется плавание, но следует избегать высокоинтенсивных и эксцентрических нагрузок. Форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) оценивают ежегодно, пока пациент ходит, и каждые 6 месяцев после утраты ходьбы; при ФЖЕЛ ниже 60% проводят исследование сна. Электрокардиографию и эхокардиографию выполняют при постановке диагноза, дважды в год до 10 лет и ежегодно после этого. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) являются препаратами первой линии; их применение поддерживается еще до появления признаков желудочковой дисфункции. Рекомендуются внутривенные анестетики, а деполяризующие миорелаксанты противопоказаны. Треть матерей больных детей не являются носительницами.

Часто задаваемые вопросы

Когда следует начинать кортикостероиды?

Когда двигательная функция ребенка выходит на стабильный уровень, в 4-6 лет, после завершения прививок и подтверждения иммунитета к ветряной оспе.

Всегда ли нужна биопсия мышцы?

Нет. Генетическое исследование может избавить от нее; биопсию выполняют, если мутация не найдена, но КФК высокая и симптомы соответствуют заболеванию.

Почему избегают ингаляционных анестетиков?

Такие препараты, как галотан или изофлуран, при МДД несут высокий риск злокачественной гипертермии и рабдомиолиза.

Источник

Nascimento Osorio A, Medina Cantillo J, Camacho Salas A, Madruga Garrido M, Vilchez Padilla JJ. Consensus on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with Duchenne muscular dystrophy. Neurología (English Edition) 2019;34(7):469-481. DOI: 10.1016/j.nrleng.2018.01.001 (испанский оригинал, DOI: 10.1016/j.nrl.2018.01.001). Открытый доступ. Работа финансировалась независимым исследовательским грантом PTC Therapeutics. Эта страница представляет собой резюме, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации, и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.