Диагностика комы и других нарушений сознания

Ключевые положения

• Руководство Европейской академии неврологии (EAN), разработанное по GRADE 16 экспертами из 10 европейских стран, охватывает прикроватный осмотр, функциональную нейровизуализацию и методы на основе электроэнцефалографии (ЭЭГ).
• У пациентов без спонтанного открывания глаз веки следует открывать пассивно для поиска произвольных движений глаз, а для проверки зрительного прослеживания всегда следует использовать зеркало.
• Для классификации уровня сознания рекомендована шкала Coma Recovery Scale - Revised (CRS-R), и классификация никогда не должна основываться на однократной оценке.
• В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) вместо Glasgow Coma Scale рекомендована шкала Full Outline of Unresponsiveness (FOUR).
• Пациенту следует устанавливать наивысший уровень сознания, выявленный любым из трех подходов: клиническим, ЭЭГ или нейровизуализацией.

Обзор

Руководство обобщает данные по диагностике комы, вегетативного состояния/синдрома ареактивного бодрствования (vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome, VS/UWS) и состояния минимального сознания (minimally conscious state, MCS) после приобретенного повреждения головного мозга. Авторы отмечают, что до 40% некоммуникабельных пациентов могут ошибочно классифицироваться как VS/UWS, а примерно 15% пациентов с поведенческими признаками VS/UWS способны выполнять команды в парадигмах ЭЭГ или функциональной МРТ (фМРТ).

Определения

Кома представляет собой глубокое отсутствие сознания, из которого пациента невозможно пробудить, с закрытыми глазами и без нормального цикла сна и бодрствования. VS/UWS обозначает бодрствование без клинических признаков осознанности. Пациенты в MCS демонстрируют непостоянные, но воспроизводимые нерефлекторные реакции и подразделяются на MCS plus и MCS minus. Пациенты, выполняющие команды только в парадигмах фМРТ или ЭЭГ, считаются находящимися в состоянии когнитивно-моторной диссоциации.

Прикроватный осмотр

Сильные рекомендации включают пассивное открывание глаз с проверкой вертикальных и горизонтальных движений глаз (очень низкий уровень доказательств), использование зеркала для оценки прослеживания (низкий уровень), CRS-R (умеренный уровень), повторные оценки (низкий уровень) и шкалу FOUR в ОРИТ (умеренный уровень). При длительных нарушениях сознания целесообразными представляются пять оценок в течение нескольких дней (например, в пределах 10 дней); в одном исследовании частота ошибочного диагноза составила 36% при однократной оценке против 5% при пяти. Слабые рекомендации поддерживают документирование спонтанной двигательной активности и использование шкалы Nociception Coma Scale - Revised для выявления признаков дискомфорта и не советуют применять CAM-ICU у таких пациентов.

ЭЭГ и функциональная нейровизуализация

Рекомендована стандартная клиническая ЭЭГ (низкий уровень доказательств, сильная рекомендация); необходимо исключить бессудорожный эпилептический статус, а изолиния на ЭЭГ достаточного технического качества у пациента без седации несовместима с сохранным сознанием. В рамках мультимодальной оценки в качестве слабых рекомендаций предлагаются ЭЭГ сна, количественный анализ ЭЭГ высокой плотности, TMS-EEG (транскраниальная магнитная стимуляция с ЭЭГ), когнитивные вызванные потенциалы, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с ФДГ в покое, добавление последовательности фМРТ покоя при показаниях к структурной МРТ и активные парадигмы фМРТ у пациентов, не выполняющих команды у постели. Пассивные парадигмы фМРТ предлагаются только в исследовательских протоколах.

Часто задаваемые вопросы

Зачем использовать зеркало у постели больного?

В объединенных исследованиях зеркало выявляло зрительное прослеживание чаще других стимулов и является удобным инструментом; при отсутствии реакции можно использовать фотографии знакомых лиц или личные предметы.

Исключает ли отрицательный результат активной парадигмы фМРТ или ЭЭГ наличие сознания?

Нет. Эти парадигмы обладают высокой специфичностью, но очень низкой чувствительностью, поэтому отсутствие выполнения команд не доказывает отсутствие сознания.

Источник

Kondziella D, Bender A, Diserens K, van Erp W, Estraneo A, Formisano R, et al. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. Eur J Neurol 2020;27(5):741-756. doi:10.1111/ene.14151. Одобрено Европейской академией неврологии. Это резюме подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.