Диагностика и лечение задней нестабильности плечевого сустава на основе классификации ABC.

Ключевые положения

• Задняя нестабильность плечевого сустава (ЗНП) составляет 2–12% случаев нестабильности плеча, но по последним данным — до 24% среди молодых активных пациентов, оперированных по поводу нестабильности; часто она проявляется неспецифическими симптомами, а не явными вывихами.
• Классификация ABC выделяет первичную (A1 подвывих, A2 вывих), динамическую (B1 функциональная, B2 структурная) и статическую ЗНП (C1 конституциональная, C2 приобретенная).
• Консервативное лечение рекомендовано при A1, B1 и C1, а операцию можно рассматривать при A2, B2 и C2 с учетом индивидуальных особенностей и функциональных потребностей.
• Диагноз основывается на анамнезе и целенаправленном осмотре, дополненных МРТ; КТ применяют для количественной оценки обширной потери костной ткани.
• При функциональной нестабильности (B1) подход shoulder pacemaker — нейромышечная электростимуляция, запускаемая движением во время лечебной физкультуры, — дал лучшие результаты, чем одна лечебная физкультура, в рандомизированном исследовании.

Обзор

Эта учебная лекция из EFORT Open Reviews рассматривает диагностику и лечение ЗНП на основе классификации ABC, разработанной группой авторов, которая распределяет пациентов по характеру нестабильности и ее механизму. Авторы считают, что ЗНП недодиагностируется, поскольку может проявляться лишь болью при нагрузке, ограничением движений или случайной находкой. Это обзор, а не рекомендации с градацией.

Первичная нестабильность (группа A)

Группа A включает единичный эпизод давностью менее трех месяцев. Заболеваемость острой первичной травматической ЗНП составляет 1,1 на 100 000 в год, что почти в 20 раз ниже, чем передней нестабильности, с пиками в 20–49 лет и старше 70 лет. Подвывихи A1 в большинстве случаев лечат консервативно; молодой возраст, заднее смещение головки и больший гамма-угол — факторы риска рецидива. При A2 задний переломовывих следует вправлять открыто и фиксировать, чаще пластинами; обратное повреждение Хилла–Сакса (reverse Hill-Sachs) с гамма-углом более 90° следует лечить хирургически, по возможности в течение нескольких дней, а спустя две недели возможны операция McLaughlin, транспозиция малого бугорка или заполнение дефекта аллотрансплантатом.

Динамическая нестабильность (группа B)

Функциональная нестабильность B1, обусловленная нарушенной активацией мышц, встречается у 3% молодых активных людей, преимущественно у девушек-подростков и молодых женщин; рекомендуется лечебная физкультура, а операция — лишь как крайняя мера, поскольку ее результаты непредсказуемы. В 60% случаев выявлялась уплощенная или выпуклая суставная впадина, что связано с худшими результатами консервативного лечения. Структурная нестабильность B2, преимущественно у молодых мужчин после травмы или повторяющейся микротравмы, хорошо поддается артроскопическому восстановлению заднего отдела суставной губы, но при задней потере костной ткани впадины более 11% может потребоваться костная пластика.

Статическая нестабильность (группа C) и диагностика

Конституциональная нестабильность C1 часто выявляется случайно; артроскопическая операция PACS (posterior articular coverage and shift), задняя открывающая остеотомия и костно-блоковые вмешательства уменьшают симптомы, но ни одна из них надежно не центрирует сустав. Приобретенная нестабильность C2 встречается примерно при 7% родовых повреждений плечевого сплетения и может развиться после судорог, электротравмы или тяжелой травмы; лечение направлено на восстановление суставных поверхностей, а при выраженном остеоартрите — на эндопротезирование. Тесты O'Brien и форсированной внутренней ротации высокочувствительны, тест show-me подходит для B1, а тесты Jerk и Kim оценивают B2; рентгенография должна включать истинную переднезаднюю, аксиальную и Y-проекцию лопатки, а МРТ — золотой стандарт для оценки мягких тканей.

Часто задаваемые вопросы

Почему заднюю нестабильность часто пропускают?

Она нередко проявляется болью при нагрузке, ограничением движений или бессимптомной находкой, а не повторными вывихами.

Уместна ли операция при функциональной нестабильности?

Только как крайняя мера: результаты непредсказуемы и могут ухудшить симптомы, поэтому сначала применяют лечебную физкультуру, в том числе концепцию shoulder pacemaker.

Когда обратное повреждение Хилла–Сакса лечат хирургически?

Обзор рекомендует операцию при гамма-угле более 90°, чтобы снизить риск повторной нестабильности.

Источник

Paksoy A, Akgün D, Lappen S, Moroder P. Diagnosis and treatment of posterior shoulder instability based on the ABC classification. EFORT Open Rev 2024;9(5):403-412. doi:10.1530/EOR-24-0025. Открытый доступ. Обзор подготовлен Medpresso на основе оригинальной публикации; он не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.