Диагностика и лечение генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства у взрослых

Ключевые положения

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) считаются препаратами первой линии при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) и паническом расстройстве (ПР).
• Психотерапия может быть столь же эффективной, как медикаментозное лечение; наилучшую доказательную базу имеет когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).
• Чтобы избежать рецидива, препараты следует продолжать 12 месяцев после улучшения симптомов, прежде чем постепенно снижать дозу.
• В сочетании с антидепрессантами бензодиазепины могут ускорить выздоровление, но не улучшают отдаленные результаты, поэтому их следует применять только кратковременно в период кризиса.
• GAD-7 и Severity Measure for Panic Disorder — бесплатные инструменты для диагностики и мониторинга.

Обзор

Этот обзор American Family Physician посвящен диагностике и лечению ГТР и ПР у взрослых — одних из самых распространенных психических расстройств в США. Оба расстройства часто пропускают или диагностируют неверно, поскольку их симптомы объясняют физическими причинами. Диагностика требует широкого дифференциального диагноза и внимания к сопутствующим состояниям. Лечение подбирают индивидуально; часто оно включает препараты, например СИОЗС, и/или психотерапию.

Эпидемиология

Среди взрослых в США в возрасте 18-64 лет 12-месячная распространенность ГТР составляет 2,9%, ПР — 3,1%. Распространенность в течение жизни для ГТР составляет 7,7% у женщин и 4,6% у мужчин, для ПР — 7,0% у женщин и 3,3% у мужчин. Медианный возраст начала ГТР — 30 лет. Причины обоих расстройств изучены недостаточно; вероятно, участвуют как средовые, так и генетические факторы.

Диагностика

ГТР обычно проявляется чрезмерной тревогой по поводу обычных повседневных ситуаций, часто с физическими симптомами: нарушениями сна, беспокойством, мышечным напряжением, желудочно-кишечными симптомами и хроническими головными болями. По шкале GAD-7 балл 10 и выше обладает хорошей диагностической чувствительностью и специфичностью, а баллы 5, 10 и 15 являются порогами легкой, умеренной и тяжелой тревоги. ПР характеризуется повторяющимися неожиданными паническими атаками. Во время атаки интенсивный страх обычно достигает пика примерно за 10 минут и сопровождается как минимум четырьмя физическими или психологическими симптомами. Кроме того, пациент беспокоится о новых атаках или меняет поведение, чтобы их избежать. Наиболее частый физический симптом — сердцебиение.

Дифференциальная диагностика и коморбидность

Необходимо исключить гипертиреоз, феохромоцитому, гиперпаратиреоз, аритмии, обструктивные заболевания легких, височную эпилепсию и транзиторные ишемические атаки. Следует также учитывать другие психические расстройства, прием веществ (кофеин, сальбутамол (albuterol), левотироксин, деконгестанты) и синдром отмены. ГТР и ПР обычно сочетаются как минимум с одним другим психическим расстройством, например расстройством настроения, тревожным расстройством или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ.

Лечение

Разумным начальным вариантом являются препараты или психотерапия; при симптомах средней и тяжелой степени их сочетание может быть эффективнее. Уменьшению симптомов способствуют информирование пациента, устранение провоцирующих факторов (кофеин, никотин), улучшение сна и физическая активность. Показано, что упражнения с частотой сердечных сокращений 60-90% от максимальной по 20 минут три раза в неделю уменьшают тревогу. Помимо СИОЗС, к препаратам первой линии относятся венлафаксин пролонгированного действия, а при ГТР — дулоксетин и буспирон. Ко второй линии относятся трициклические антидепрессанты, прегабалин и кветиапин при ГТР, а также гидроксизин. Дозу препаратов повышают медленно, и их нельзя считать неэффективными, пока они не применялись в верхней части диапазона доз не менее четырех недель. Психотерапию проводят еженедельно не менее восьми недель, чтобы оценить ее эффект.

Часто задаваемые вопросы

Как долго следует продолжать прием препаратов?

После улучшения симптомов препараты принимают 12 месяцев, прежде чем постепенно снижать дозу, чтобы ограничить риск рецидива; некоторым пациентам требуется более длительное лечение.

Можно ли сочетать растительные средства с антидепрессантами?

Нужна осторожность: зверобой, триптофан, 5-гидрокситриптофан и S-аденозил-L-метионин повышают риск серотонинового синдрома при приеме СИОЗС, а кава-кава связана со случаями гепатотоксичности.

Когда пациента следует направить к психиатру?

Направление может быть показано при плохом ответе на лечение, атипичной картине или подозрении на значимое сопутствующее психическое заболевание.

Источник

Locke AB, Kirst N, Shultz CG. Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults. American Family Physician 2015;91(9):617-624. На странице журнала указано, что доступна более новая статья AFP на эту тему. Эта страница — резюме, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; оно не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.