Диагностика и лечение аденокарциномы in situ

Ключевые положения

• Заболеваемость аденокарциномой in situ (adenocarcinoma in situ, AIS) шейки матки растёт, особенно в возрасте 30-40 лет; средний возраст на момент диагноза — 35-37 лет, около 55% пациенток имеют сопутствующее плоскоклеточное поражение, а ВПЧ-18 связан с 38-50% случаев AIS.
• Диагностическая эксцизия рекомендуется при любом AIS, выявленном при биопсии шейки матки, даже если планируется гистерэктомия, чтобы исключить инвазивную аденокарциному (AII).
• Предпочтительна ножевая конизация (cold knife conization), если хирург не может стабильно удалять неповреждённый препарат; эндоцервикальная эксцизия в виде цилиндра (top hat) неприемлема (AII). Длина препарата — не менее 10 мм, или 18-20 мм после завершения деторождения (BII).
• При отрицательных краях конуса предпочтительна простая гистерэктомия (BIII); при положительных краях приемлема модифицированная радикальная или простая гистерэктомия (CIII).
• Органосохраняющее лечение с конизацией приемлемо при отрицательных краях и надёжном наблюдении (AII), но не рекомендуется, если отрицательных краёв не удаётся достичь после нескольких эксцизий (DIII).

Обзор

Это руководство Society of Gynecologic Oncology, одобренное ASCCP, содержит рекомендации по диагностике и ведению AIS шейки матки и согласовано с консенсусными рекомендациями ASCCP по ведению на основе риска. AIS часто возникает в цервикальном канале и может давать прерывистые очаги (skip lesions), поэтому его ведение отличается от ведения плоскоклеточной дисплазии. При AIS, выявленном при биопсии, около 15% случаев сочетаются с инвазивной аденокарциномой. Этот обзор охватывает рекомендации по обследованию, эксцизии, радикальному хирургическому лечению и сохранению фертильности; разделы о наблюдении и беременности не рассматривались.

Обследование

Патологическую цитологию или положительный тест на ВПЧ оценивают по рекомендациям ASCCP (BII). Атипичные железистые клетки и ВПЧ-16 или -18 требуют кольпоскопии, эндоцервикального забора и биопсии эндометрия; эндоцервикальный забор приемлем при положительном ВПЧ-18 независимо от результатов кольпоскопии (CIII). Диагностическая эксцизия рекомендуется и тогда, когда биопсия и выскабливание цервикального канала отрицательны, но цитология показывает AIS или атипичные железистые клетки, вероятно опухолевые.

Техника эксцизии

По данным метаанализа, петлевая электроэксцизия (LEEP) и ножевая конизация дали сходную частоту остаточной болезни (9,1% и 11%) и рецидивов (7,0% и 5,6%), но при LEEP чаще были положительные края (44% и 29%; относительный риск 1,55). Предпочтителен эндоцервикальный забор выше ложа эксцизии для выявления остаточной болезни (CIII).

Края резекции и окончательная операция

Частота рецидива AIS составляет 2,6% при отрицательных краях и 19% при положительных. Даже при отрицательных краях повторная эксцизия выявляет остаточный AIS в 20% случаев и инвазивный рак в 2% (53% и 6% при положительных краях). Оценка лимфатических узлов при гистерэктомии приемлема (CIII), решение о яичниках принимается индивидуально. После органосохраняющего лечения и завершения деторождения приемлемы гистерэктомия или продолжение наблюдения при стабильно отрицательных тестах на ВПЧ; при положительных тестах предпочтительна гистерэктомия (CIII).

Часто задаваемые вопросы

Допустима ли LEEP при AIS?

Да, если хирург удаляет один цельный, нефрагментированный препарат достаточной длины; в противном случае предпочтительна ножевая конизация, а серийные эксцизии типа top hat неприемлемы.

Почему гистерэктомия предпочтительна даже при отрицательных краях?

AIS может давать несмежные очаги: даже при отрицательных краях повторная эксцизия выявляет остаточный AIS в 20% случаев и инвазивный рак в 2%.

Могут ли пациентки, планирующие беременность, избежать гистерэктомии?

Да, конизация с отрицательными краями приемлема при готовности соблюдать наблюдение; она не рекомендуется, если отрицательных краёв не удаётся достичь после нескольких эксцизий.

Источник

Teoh D, Musa F, Salani R, Huh W, Jimenez E. Diagnosis and Management of Adenocarcinoma in Situ: A Society of Gynecologic Oncology Evidence-Based Review and Recommendations. Obstet Gynecol 2020;135(4):869-878. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003761. Открытый доступ по лицензии CC BY-NC-ND 4.0. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.