Комплексный региональный болевой синдром: практические рекомендации по диагностике и лечению

Ключевые положения

Обзор

Это пятое издание практических рекомендаций по КРБС (также известному как рефлекторная симпатическая дистрофия или каузалгия) подготовлено экспертами всех дисциплин, участвующих в его лечении, при поддержке Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association. Авторы провели полусистематический обзор, дополненный предварительными исследованиями и клиническим опытом, и оценивали доказательства от уровня 1 (метаанализы и систематические обзоры) до уровня 4 (описания случаев и клинический опыт). Рекомендации призваны поддержать, а не заменить клиническое суждение, и лечение следует подбирать индивидуально. Этот обзор охватывает диагностику, оценку тяжести и реабилитацию; разделы руководства о лекарственной терапии, психологических и интервенционных методах здесь не изложены.

Диагностика

КРБС — это постоянная регионарная боль, несоразмерная любому провоцирующему событию, обычно с дистальными сенсорными, двигательными, потоотделительными, вазомоторными и/или трофическими нарушениями. По Будапештским критериям пациент должен сообщать хотя бы об одном симптоме в трех из четырех категорий (сенсорная, вазомоторная, судомоторная/отек и двигательная/трофическая), иметь при осмотре хотя бы один признак в двух или более категориях, и не должно быть другого диагноза, лучше объясняющего картину. Критерии разработаны как широкие и доступные скрининговые и включаются в МКБ-11. Новый подтип — КРБС с ремиссией некоторых признаков — относится к пациентам, которые ранее полностью соответствовали критериям и сохраняют симптомы, требующие лечения; временное несоответствие критериям не означает излечения. Разделение на КРБС I типа и II типа (со значительным повреждением нерва) сохранено в основном по историческим причинам.

Подтипы и тяжесть

Кластерный анализ не подтверждает существование последовательных стадий. В крупном международном исследовании выделены теплый подтип (теплая, красная, сухая, отечная конечность) и холодный подтип (холодная, синюшная, потливая, менее отечная конечность) с медианной длительностью КРБС 4,7 и 20 месяцев соответственно и сходной интенсивностью боли. Шкала тяжести КРБС (CRPS Severity Score) включает 16 пунктов (8 признаков и 8 симптомов) с оценкой от 0 до 16; изменение на 5 и более баллов отражает клинически значимую динамику. Международный консорциум (COMPACT) согласовал базовый набор данных об исходах и создает регистр клинических исследований.

Междисциплинарное ведение и реабилитация

Лечение строится на восстановлении функции по алгоритму Malibu: постепенный переход от двигательного представления и мягких активных движений к нагрузке весом, нагрузочной терапии (stress loading: растирание и переноска грузов), десенсибилизации и контролю отека с целью полного возвращения к работе и повседневной жизни. Лекарства, симпатические блокады и психотерапию добавляют, если пациент не продвигается, но их рекомендуют с самого начала при значимых проблемах, например тяжелой депрессии или тревоге либо боли, слишком сильной для участия в терапии. Предпочтительна согласованная междисциплинарная команда; следующий по предпочтительности вариант — мультидисциплинарный подход под руководством одного специалиста. В контролируемом исследовании 135 пациентов с КРБС верхней конечности физическая и эрготерапия помогали контролировать боль, восстанавливать подвижность и уменьшать нарушения, а у 28 детей лечебная физкультура уменьшила или устранила боль в 92% случаев. Градуированное двигательное представление уменьшало боль в небольшом исследовании 13 пациентов, но более крупные последующие исследования пользы не показали. Физическая терапия должна оставаться в пределах переносимости и не проводится, когда конечность лишена чувствительности, например сразу после блокады; чрезмерно интенсивная терапия, длительное применение холода и бездействие могут ухудшать течение КРБС, а контрастные ванны при запущенных случаях не рекомендуются.

Часто задаваемые вопросы

Как диагностируют КРБС?

По Будапештским критериям: постоянная несоразмерная боль, симптомы как минимум в трех из четырех категорий, признаки как минимум в двух категориях при осмотре и отсутствие лучшего объяснения картины.

Проходит ли КРБС через фиксированные стадии?

Нет. Исследования не подтверждают традиционные последовательные стадии, хотя теплый и холодный варианты различаются и их следует отмечать.

Каков основной подход к лечению?

Междисциплинарное восстановление функции пораженной конечности с добавлением по необходимости лекарств, блокад и психологической поддержки, чтобы помочь пациенту продвигаться.

Источник

Harden RN, McCabe CS, Goebel A, Massey M, Suvar T, Grieve S, Bruehl S. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med 2022;23(Suppl 1):S1-S53. DOI: 10.1093/pm/pnac046. Открытый доступ по лицензии CC BY. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.