Ожоговая травма

Общие сведения

Этот обзор (Primer) об ожоговой травме, опубликованный в Nature Reviews Disease Primers в 2020 году Жешке и соавторами, даёт представление об эпидемиологии, механизмах, диагностике, лечении и отдалённых исходах ожогов и указывает на оставшиеся проблемы. Ожоги — недооценённые травмы со значительной заболеваемостью и смертностью, и пациенты не считаются выздоровевшими, когда раны зажили, потому что ожоги приводят к длительным физическим, психическим изменениям и изменениям качества жизни. ВОЗ оценивает число ожоговых травм в 11 миллионов и смертей в 180 000 в год, причём около 90 % ожогов приходится на страны с низким и средним доходом.

Классификация и патофизиология

Ожоги классифицируют по причине, глубине (от поверхностных до четвёртой степени) и размеру. Обширный ожог определён нечётко, но ориентиром служат более 10 % площади поверхности тела у пожилых, более 20 % у взрослых и более 30 % у детей. Тяжёлые ожоги вызывают разбалансированный воспалительный ответ, распределительный шок с капиллярной утечкой, сниженную функцию сердца в первые 24–48 часов, иммунную дисфункцию с высоким риском инфекции и гиперметаболическое катаболическое состояние, которое может длиться до 36 месяцев. Ингаляционная травма, другие травмы и бактерии кишечного происхождения увеличивают нагрузку, а инфекция и полиорганная недостаточность вызывают большинство смертей.

Диагностика и профилактика

Оценка идёт по схеме первичного и вторичного осмотра (ATLS и ABLS), а размер ожога определяют по диаграмме Лунда—Браудера у детей и правилу девяток у взрослых. Оценки неспециалистов часто неточны, а для определения глубины изучают такие инструменты, как лазерная допплеровская визуализация. Вдыхание дыма подозревают по стридору, охриплости, угольной мокроте и изменениям в глотке. Большинство ожогов можно предотвратить, а программы профилактики следует соотносить с местными причинами, используя матрицу Хэддона.

Лечение

Помощь состоит из пяти этапов: острая оценка, реанимация, закрытие раны, поддерживающая интенсивная терапия и реабилитация. При реанимации применяют сбалансированный кристаллоид (подогретый раствор Рингера лактат) с начальной скоростью по формулам (2–4 мл/кг на % площади за 24 часа или Правило десяти) и коррекцией по диурезу 0,3–0,5 мл/кг/ч, а для предотвращения избыточной реанимации рассматривают «коллоидное спасение». Раннее иссечение и аутотрансплантация — золотой стандарт при глубоких ожогах, а при обширных используют аллотрансплантаты, сетчатую пластику по Мику, дермальные матриксы и культивированную кожу. Профилактические системные антибиотики не применяют.

Отдалённые исходы

Гипертрофические рубцы образуются в 30–90 % ожогов, а келоиды — главным образом на более тёмной коже. Ранняя физиотерапия и трудотерапия ограничивают контрактуры. Выжившие после ожогов сообщают о худшем качестве жизни, большей тревоге и депрессии и более высокой отдалённой смертности, а 66–74 % возвращаются к работе. Авторы призывают к глобальным регистрам, лучшим инструментам оценки глубины ожога, прогнозированию сепсиса и вниманию к долгосрочной помощи.