Смерть мозга: клинический обзор

Общие сведения

Этот обзор Спирса, Миана и Грира опубликован в открытом доступе в Journal of Intensive Care в 2022 году и описывает философию, историю и клиническое определение смерти мозга, называемой также смертью по неврологическим критериям (СМ/СНК). В нём рассмотрены осмотр у постели больного, тест на апноэ и дополнительные исследования, а особое внимание уделено ЭКМО, контролю температуры и детям.

Концепции

Идея смерти мозга возникла, когда реанимация и искусственная вентиляция позволили поддерживать тело без функции мозга: «coma dépassé» 1959 года, Гарвардские критерии 1968 года и Единый закон об определении смерти 1980 года. Наиболее принята формулировка смерти всего мозга, которую используют США и большинство стран с национальными протоколами, а также World Brain Death Project. Великобритания применяет формулировку смерти ствола мозга, а концепция «высшего мозга» не принимается, потому что такие пациенты ещё могут дышать.

Предпосылки и клиническое обследование

Необходимо установить ясную необратимую причину катастрофического поражения мозга по согласующимся данным визуализации и исключить искажающие факторы: лекарства (подождать не менее пяти периодов полувыведения, дольше при поражении печени или почек), метаболические нарушения, гипотермию и гипотонию. Консервативное требование для взрослых — систолическое давление выше 100 мм рт. ст. и температура выше 36 °C. После остановки сердца, с контролем температуры или без него, рекомендуется ждать не менее 24 часов. Обследование подтверждает кому, утрату зрачкового, роговичного, окулоцефалического, окуловестибулярного, глоточного и кашлевого рефлексов и отсутствие двигательных реакций, кроме спинальных рефлексов. Если какой-то тест выполнить нельзя, например из-за тяжёлой травмы лица, нужны дополнительные исследования.

Тест на апноэ

После преоксигенации пациента отключают от аппарата ИВЛ, подавая кислород на уровне карины, а газы артериальной крови определяют через 8–10 минут. Тест положителен, если PaCO2 достигает не менее 60 мм рт. ст. (и на 20 мм рт. ст. выше исходного у хронических задержчиков CO2). Гипотония, гипоксемия или аритмия приводят к прекращению теста в 1,6–4,8 % случаев, а выполняют его обычно в последнюю очередь. В зависимости от страны требуется от одного до трёх осмотров.

Дополнительные исследования

Их применяют, когда клиническое обследование нельзя завершить или нельзя исключить искажающие факторы. Золотой стандарт — цифровая субтракционная ангиография, близкая альтернатива — ОФЭКТ, а транскраниальная допплерография проста у постели больного, но зависит от костных окон. КТ-ангиография и МР-ангиография не рекомендуются из-за таких проблем, как заполнение за счёт стаза, а ЭЭГ у взрослых не рекомендуется, если этого не требуют местные правила.

Особые ситуации

При ЭКМО поток продувочного газа снижают до 0–1 л/мин для теста на апноэ, а газы из дистальной артерии и из оксигенатора берут одновременно (pH ниже 7,3 и PaCO2 не менее 60 мм рт. ст.). После лечебной гипотермии тестирование нужно начинать не ранее чем через 24 часа после согревания. У детей обычно рекомендуют два осмотра, минимальный возраст составляет 36–37 недель гестации, а предпочтительное дополнительное исследование — ОФЭКТ. Авторы призывают к глобальным минимальным стандартам и лучшей подготовке.