Рекомендации ASGE о роли эндоскопии в оценке и лечении холедохолитиаза

Ключевые положения

• Критерии высокого риска, при которых сразу выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ): камень общего желчного протока на УЗИ или при томографии, общий билирубин выше 4 мг/дл в сочетании с расширением общего желчного протока (более 6 мм при сохраненном желчном пузыре) или восходящий холангит.
• При промежуточном риске (10–50 %) предлагается эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) (условная рекомендация, низкое качество доказательств).
• При билиарном панкреатите без холангита или билиарной обструкции не рекомендуется срочная ЭРХПГ в первые 48 часов (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
• При крупных камнях предлагается баллонная дилатация большого диаметра после сфинктеротомии, а не только сфинктеротомия (условная, умеренное качество).
• При легком билиарном панкреатите рекомендуется холецистэктомия в ту же госпитализацию.

Обзор

Эти рекомендации комитета по стандартам практики American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) основаны на методологии GRADE и касаются эндоскопической диагностики и лечения камней желчных протоков. Их основа — стратификация риска, чтобы диагностическая ЭРХПГ выполнялась только пациентам высокого риска, а остальные сначала проходили менее инвазивные исследования. Поиск литературы охватывал период с 21 сентября по 16 ноября 2017 г.

Стратификация риска

Пациентов высокого риска сразу направляют на ЭРХПГ. Критерии промежуточного риска — изменения печеночных проб, возраст старше 55 лет или расширение общего желчного протока на УЗИ; таким пациентам выполняют ЭУС, МРХПГ, лапароскопическую интраоперационную холангиографию или лапароскопическое интраоперационное УЗИ. При симптомном холелитиазе без этих факторов риска предлагается холецистэктомия без интраоперационной холангиографии. В рекомендациях ASGE 2010 г. к высокому риску относили общий билирубин 1,8–4,0 мг/дл с расширением протока или билирубин выше 4 мг/дл сам по себе.

Сроки относительно холецистэктомии

Пациентам высокого риска или с положительной интраоперационной холангиографией предлагается до- или послеоперационная ЭРХПГ либо лапароскопическое лечение в зависимости от местного хирургического и эндоскопического опыта.

Крупные и сложные камни

При крупных и сложных камнях предлагается внутрипротоковая терапия или стандартное лечение с папиллярной дилатацией (условная, очень низкое качество) с учетом местного опыта, стоимости и предпочтений пациента и врача. При синдроме Mirizzi пероральная холангиоскопическая терапия может быть альтернативой хирургическому лечению в зависимости от местного опыта, но желчный пузырь удаляют при любой стратегии. При гепатолитиазе предлагается мультидисциплинарный подход с участием эндоскопии, интервенционной радиологии и хирургии. Пластиковые и покрытые металлические стенты могут облегчить удаление сложных камней, но требуют плановой замены или удаления.

Часто задаваемые вопросы

Когда пациента сразу направляют на ЭРХПГ?

Если камень протока виден при визуализации, если общий билирубин выше 4 мг/дл при расширенном протоке или при восходящем холангите.

Нужна ли срочная ЭРХПГ при билиарном панкреатите?

Нет, если нет холангита или билиарной обструкции; в этих случаях рекомендации не советуют срочную ЭРХПГ в первые 48 часов.

Что предлагается пациентам промежуточного риска?

ЭУС или МРХПГ с учетом предпочтений пациента, местного опыта и доступности; возможны также лапароскопическая интраоперационная холангиография или УЗИ.

Источник

ASGE Standards of Practice Committee; Buxbaum J, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001. Этот обзор подготовлен Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.