Тревожность: диагностика и лечение

Ключевые положения

Обзор

Это руководство Royal Children's Hospital (Мельбурн) посвящено выявлению и ведению тревоги у детей. Тревожные расстройства относятся к самым частым психическим нарушениям у детей и отличаются от нормальной реакции на стресс интенсивностью, длительностью и влиянием на повседневное функционирование. Ведение включает психообразование, психологическую терапию и в отдельных случаях медикаменты при пациентоориентированном подходе и совместном принятии решений.

Оценка

Проявления зависят от возраста и стадии развития и могут включать избегание повседневных ситуаций (школа, общение, спорт, еда или сон), частые соматические жалобы, например боль в животе и головная боль, внезапные эмоциональные вспышки или срывы, нарушения сна, изменения аппетита, частый поиск успокоения, трудности с концентрацией, чрезмерное планирование и обдумывание. Симптомы сопоставляют с критериями DSM-5 или ICD-11. Факторы риска: другие психические расстройства, нарушения нейроразвития, например аутизм или синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), хронические заболевания, сенсорные нарушения, проблемы, связанные с гендером, травматический опыт, семейный анамнез тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства или расстройств, связанных с употреблением веществ, а также злоупотребление веществами. Осмотр включает базовое физикальное обследование с оценкой сердца, артериального давления, частоты сердечных сокращений и параметров роста, а также прицельный осмотр для исключения состояний, имитирующих тревогу, например гипертиреоза. Шкалы скрининга, такие как Spence Children's Anxiety Scale, SCARED или Social Phobia Inventory, должны дополняться клинической беседой и наблюдением.

Психообразование и психологическая терапия

Обсуждение лечения начинается с психообразования: симптомы и поддерживающие факторы, влияние на семью и качество жизни, возможные негативные последствия диагноза, например стигматизация. КПТ рекомендована как первая линия для детей 8-18 лет с легкими или умеренными симптомами до рассмотрения препаратов; доказательная интернет-КПТ (например, BRAVE или Cool Kids) применима с 8 лет. Игровую терапию можно рассмотреть у детей младше 8 лет, при процедурной тревоге или медицинской травме, а также у детей младше 12 лет, которым трудно участвовать в КПТ; терапию принятия и ответственности можно применять в 12-18 лет, особенно при хронических заболеваниях.

Медикаментозное лечение

Препараты лучше назначает врач с опытом применения психотропных средств у детей; их добавляют к терапии, если тревога слишком выражена для полноценного участия в ней, значительно ограничивает посещение школы, связана с умеренным или более высоким риском преднамеренного самоповреждения (препараты могут не снижать этот риск и вначале усиливать ажитацию) или создает значимый риск для благополучия семьи. СИОЗС — первая линия; флуоксетин и эсциталопрам разумно рассматривать, так как они одобрены FDA при депрессивных эпизодах. Примеры схем: флуоксетин — начало 5-10 мг, типичная доза 20-40 мг; сертралин — 12,5-25 мг, типичная 50-100 мг; эсциталопрам — 5 мг, типичная 10-20 мг. Эффект развивается за несколько недель. Нежелательные эффекты: тошнота, снижение аппетита, ажитация, бессонница, головная боль, синдром активации; осторожность нужна при СДВГ или высокой возбудимости, семейном анамнезе биполярного расстройства и в младшем возрасте. Антипсихотики, агонисты альфа-2-рецепторов, атомоксетин, ребоксетин и трициклические антидепрессанты не рекомендованы для изолированного лечения тревожных расстройств.

Наблюдение и направление

На протяжении всего лечения следует использовать шкалы, например RCADS; в начале приема препаратов ответ и нежелательные эффекты оценивают каждые 2 недели. Если переносимые дозы неэффективны после адекватного пробного периода (например, 8 недель), рассматривают отмену и смену препарата, в первую очередь на другой СИОЗС; СИОЗС отменяют постепенно. Консультация специалиста по психическому здоровью детей и подростков рекомендуется при сопутствующих психических нарушениях или значимом риске.

Часто задаваемые вопросы

С чего начинается лечение тревоги у детей?

С психообразования и психологической терапии; КПТ — первая линия для детей 8-18 лет с легкими или умеренными симптомами.

Когда можно применять препараты?

Только в исключительных случаях и вместе с продолжающейся психологической терапией, например если тревога не позволяет участвовать в терапии или значительно ограничивает посещение школы.

Нужны ли анализы крови?

Обследования не нужны, если не рассматривается альтернативный диагноз.

Источник

The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Anxiety: identification and management. Последнее обновление: апрель 2024 г. Одобрено Paediatric Improvement Collaborative (PIC). Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинального руководства и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.