Переломы лодыжек у детей

Ключевые положения

• Переломы в области голеностопного сустава составляют около 5,5% переломов у детей и 15% повреждений зон роста; у мальчиков они встречаются вдвое чаще, пик приходится на возраст от восьми до 15 лет.
• Цель лечения — восстановить конгруэнтность и правильную ось сустава и защитить зону роста (физис), чтобы избежать последующей деформации или разницы длины конечностей.
• Компьютерная томография (КТ) должна быть рутинной при вовлечении суставной поверхности, особенно при трехплоскостных переломах и ювенильных переломах Tillaux.
• Переломы без смещения лечат консервативно под строгим рентгенологическим контролем; операцию рассматривают при значительном смещении на уровне зоны роста или сустава.

Обзор

Этот описательный обзор в открытом доступе обобщает возрастную анатомию, обследование, классификацию и лечение переломов голеностопного сустава у детей. Это обзор, а не формальное руководство, и он включает собственные рекомендации авторов. Тип перелома во многом зависит от возраста и стадии закрытия дистальной зоны роста большеберцовой кости.

Обследование и визуализация

Анамнез должен соответствовать данным осмотра; травмы до начала ходьбы или отрывы метафизарных углов большеберцовой кости весьма подозрительны на насильственную травму. Необходим полный нейрососудистый осмотр, следует исключить компартмент-синдром (тревога, возбуждение и растущая потребность в обезболивании — тревожные признаки), а синдром удерживателя разгибателей требует срочного лечения. Критерии Ottawa показали чувствительность 100% для значимых повреждений у детей, тогда как Low Risk Ankle Rules, по данным, недостаточно чувствительны. Рентгенография включает переднезаднюю, боковую проекции и проекцию «вилки» сустава; у маленьких детей при сильном подозрении снимки повторяют через две недели. Доза облучения при КТ голеностопного сустава считается эквивалентной 0,9 рентгенограммы грудной клетки; роль магнитно-резонансной томографии остается неясной.

Классификация

Наиболее распространена классификация Salter–Harris; риск остановки роста ниже при типах I и II, чем при типах III–V. Повреждения типа I составляют около 15% переломов лодыжки (риск остановки роста менее 5%), типа II — 40% переломов дистального отдела большеберцовой кости (риск образования костного мостика 16–25%), типы III и IV — примерно по 25%. Переходные переломы возникают в период закрытия дистальной зоны роста большеберцовой кости: трехплоскостные (4–10% переломов лодыжки у детей) и ювенильные переломы Tillaux (3–5%, обычно в 11–15 лет, чаще у девочек).

Лечение

Переломы без смещения иммобилизуют на 4–6 недель с рентгенологическим контролем через 7–10 дней для исключения позднего смещения; съемный фиксатор голеностопного сустава оказался эффективнее короткой гипсовой повязки по функциональному восстановлению. Закрытую репозицию при повреждении зоны роста не следует повторять более одного раза. В возрасте примерно до 10 лет допустимой считается угловая деформация менее 15°. Операцию следует рассматривать при варусной или вальгусной деформации 5° и более, антекурвации или рекурвации 10° и более, смещении на уровне зоны роста более 3 мм и/или суставной щели более 2 мм. Переломы медиальной лодыжки со смещением 1 мм и более фиксируют; ювенильные переломы Tillaux и трехплоскостные переломы с суставной щелью менее 2 мм можно лечить консервативно, а при большем диастазе после планирования по КТ нужны репозиция и фиксация винтами.

Осложнения

Преждевременное закрытие зоны роста, главным образом после повреждений Salter–Harris III или IV, может привести к разнице длины конечностей или угловой деформации; линии Park–Harris, расходящиеся с зоной роста, указывают на нарушение роста. До 11% повреждений типа II могут срастаться с угловой деформацией, а при переломах медиальной лодыжки типов III и IV существует риск несращения, поэтому для них рекомендуется внутренняя фиксация.

Часто задаваемые вопросы

Чем переломы лодыжки у детей отличаются от переломов у взрослых?

Открытая зона роста и растущая кость дают возрастные типы переломов, а повреждение зоны роста может привести к последующей деформации или разнице длины, поэтому ее защита — ключевая цель.

Когда нужна КТ?

Обзор рекомендует КТ при повреждениях с вовлечением суставной поверхности, особенно при трехплоскостных и ювенильных переломах Tillaux, чтобы оценить смещение и спланировать операцию.

Может ли съемный фиксатор заменить гипс?

При повреждениях низкого риска в цитируемом рандомизированном исследовании съемный фиксатор голеностопного сустава был эффективнее короткой гипсовой повязки по функциональному восстановлению и позволял раньше вернуться к обычной активности.

Источник

Cancino B, Sepúlveda M, Birrer E. Ankle fractures in children. EFORT Open Rev 2021;6(7):593-606. doi:10.1302/2058-5241.6.200042. Открытый доступ, CC BY-NC 4.0. Описательный обзор. Резюме подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации; оно не заменяет полный текст и медицинскую консультацию.