Практические рекомендации Американского общества анестезиологов по лечению затрудненных дыхательных путей

Ключевые положения

• Это руководство, подготовленное международной рабочей группой анестезиологических и профильных организаций, заменяет руководство ASA 2013 года по трудным дыхательным путям и содержит новые алгоритмы для взрослых и детей.
• До начала анестезии или манипуляций на дыхательных путях следует оценить риск и провести физикальное обследование дыхательных путей с учётом нескольких признаков.
• Интубацию в сознании (awake intubation) рекомендуется при необходимости выполнять, если подозревается трудная интубация в сочетании с трудной масочной или надгортанной вентиляцией, повышенным риском аспирации, плохой переносимостью кратковременного апноэ или ожидаемыми трудностями экстренного инвазивного доступа.
• При трудных дыхательных путях нужно следить за временем, числом попыток и сатурацией, проверять масочную вентиляцию после каждой попытки и ограничивать число попыток интубации или установки надгортанного устройства.
• Дополнительный кислород следует давать до и на протяжении всего вмешательства, включая экстубацию, а интубацию трахеи — подтверждать капнографией или мониторингом CO2 в конце выдоха.

Обзор

Трудные дыхательные пути — ситуация, когда врач, обученный анестезиологическому пособию, сталкивается с ожидаемыми или неожиданными трудностями либо неудачей при масочной вентиляции, ларингоскопии, вентиляции через надгортанное устройство, интубации трахеи, экстубации или инвазивном доступе. Руководство сочетает данные литературы с опросами экспертов, членов ASA и организаций-участников и не касается требований к обучению и сертификации.

Подготовка и ожидаемые трудные дыхательные пути

Должны быть доступны оборудование и передвижной набор специализированных средств для трудных дыхательных путей, а мониторинг должен соответствовать стандартам ASA. Нужна заранее продуманная стратегия: интубация в сознании, пациент, которого можно вентилировать, но трудно интубировать, пациент, которого нельзя ни вентилировать, ни интубировать, и трудности экстренного инвазивного доступа. Несотрудничающие пациенты и дети могут ограничивать возможности интубации в сознании. При неудаче отдельных методов можно применять комбинированные техники.

Неожиданные и экстренные трудные дыхательные пути

Позвать помощь, оптимизировать оксигенацию (например, низко- или высокопоточным назальным кислородом), использовать алгоритм или когнитивную подсказку и рассмотреть пробуждение пациента или восстановление спонтанного дыхания. Если в ситуации «нельзя интубировать, нельзя вентилировать» нужен инвазивный доступ, его должен как можно быстрее выполнить обученный специалист, например хирургическую крикотиротомию методом скальпель-буж; при необходимости и доступности можно начать ЭКМО. По наблюдательным данным, капнография подтверждала интубацию трахеи в 88,5%-100% случаев трудных дыхательных путей.

Экстубация и наблюдение

Нужна заранее продуманная стратегия экстубации, оценка готовности пациента, присутствие опытного помощника, выбор подходящего времени и места, взвешивание плановой трахеостомии и экстубации в сознании или в глубокой анестезии; при необходимости после экстубации применяют глюкокортикоиды и/или рацемический адреналин. Пациента информируют о трудностях, их документируют в медицинской карте и при возможности рекомендуют регистрацию в службе экстренного оповещения.

Часто задаваемые вопросы

Когда выбирать интубацию в сознании?

При подозрении на трудную интубацию в сочетании с трудной вентиляцией, повышенным риском аспирации, плохой переносимостью апноэ или ожидаемыми трудностями экстренного инвазивного доступа.

Сколько попыток интубации допустимо?

Руководство не задаёт числа, но рекомендует ограничивать попытки, чтобы избежать травм и осложнений, отслеживая время, число попыток и сатурацию.

Как подтвердить интубацию трахеи?

Капнографией или мониторингом CO2 в конце выдоха; при сомнениях в положении трубки — удалить её и вентилировать либо подтвердить положение дополнительными методами.

Источник

Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136(1):31-81. DOI: 10.1097/ALN.0000000000004002. Copyright © 2021, the American Society of Anesthesiologists. All Rights Reserved. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.