Аменорея: систематический подход к диагностике и лечению

Ключевые положения

Обзор

Аменорея — отсутствие менструаций, и она может указывать на множество основных состояний — от беременности до заболеваний яичников, гипофиза, эндокринных или анатомических нарушений. Систематический подход начинается с анамнеза, осмотра и теста на беременность, затем проводят перечисленные гормональные исследования, а лечение направлено на основную причину. Этот обзор в American Family Physician обновляет прежние статьи по теме и оценивает ключевые рекомендации по системе SORT, в основном как основанные на консенсусе (рейтинг C).

Определения и обследование

Олигоменорея — отсутствие менструаций в промежутки дольше 35 дней у взрослых или 45 дней у подростков, а типичные интервалы цикла составляют 21–34 дня. Анамнез охватывает характер менструаций, беременности и грудное вскармливание, привычки в питании и физической нагрузке, психосоциальные стрессоры, изменения массы тела, переломы, лекарства и вещества, хронические болезни и сроки развития груди и оволосения лобка. Галакторея, головные боли или дефекты полей зрения говорят о заболевании гипоталамуса или гипофиза, акне или гирсутизм — о гиперандрогении, а приливы или ночная потливость — о первичной недостаточности яичников. При осмотре оценивают динамику роста, массы тела и индекса массы тела и ищут признаки действия эстрогенов, вирилизации или врождённого синдрома.

Исследования

Всем пациенткам предлагают тест на беременность и определение ФСГ, ЛГ, пролактина и ТТГ, которые выявляют большинство эндокринных причин. Свободный и общий тестостерон и дегидроэпиандростерона сульфат определяют при подозрении на гиперандрогению, уровень 17-гидроксипрогестерона в 8 часов утра позволяет оценить врождённую гиперплазию коры надпочечников с поздним началом, а низкий антимюллеров гормон (anti-Müllerian hormone) коррелирует с низким овариальным резервом. Кариотип рассматривают у пациенток низкого роста, чтобы исключить синдром Тёрнера (Turner syndrome). УЗИ или МРТ таза могут показать аномальную анатомию или андроген-секретирующую опухоль, МРТ головного мозга — опухоли гипофиза, а двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual energy x-ray absorptiometry, DXA) — установить исходный риск переломов.

Основные причины и лечение

К аномалиям выводного тракта относятся агенезия мюллеровых протоков (Müllerian agenesis; около одной из 5 000 женщин и 15 % пациенток с первичной аменореей), поперечная перегородка, неперфорированная девственная плева, внутриматочные синехии и синдром нечувствительности к андрогенам. Первичную недостаточность яичников диагностируют у пациенток младше 40 лет при двух уровнях ФСГ в диапазоне менопаузы с интервалом не менее месяца. Всем предлагают кариотип и тест на премутацию гена FMR1, а гормональную терапию продолжают до возраста естественной менопаузы. Разумно также рекомендовать 1 200 мг кальция и 1 000 МЕ витамина D в день с физическими упражнениями с нагрузкой, а около 10 % пациенток сохраняют фертильность, поэтому может понадобиться контрацепция. Функциональная гипоталамическая аменорея возникает из-за потери массы тела, чрезмерных нагрузок или стресса и обычно проявляется низкими или низконормальными ЛГ и ФСГ при низком эстрадиоле. Исследование плотности костей рассматривают после шести месяцев аменореи, тяжёлого дефицита питания или стрессового перелома, а Endocrine Society рекомендует не применять бисфосфонаты. При гиперпролактинемии обычно нужна МРТ гипофиза, если пролактин не нормализовался не менее чем через три дня после отмены вызвавшего её лекарства, а симптомные пролактиномы лечат агонистами дофамина или удаляют.

Синдром поликистозных яичников

СПКЯ диагностируют по критериям Rotterdam (два из трёх: овуляторная дисфункция, избыток андрогенов и поликистозные яичники), УЗИ для этого не требуется. В подростковом возрасте ключевые для диагноза признаки — гиперандрогения и стойкая олигоменорея. При каждом визите следует проверять наличие артериальной гипертензии и повышенного ИМТ, а раз в три–пять лет — дислипидемии и нарушенной толерантности к глюкозе. Снижение массы тела и регулярные упражнения могут восстановить регулярные менструации, а комбинированные гормональные контрацептивы — терапия первой линии при нарушениях менструаций, гирсутизме, акне и для защиты от рака эндометрия. Метформин может подойти отдельным пациенткам, но неэффективен при акне и гирсутизме. При бесплодии летрозол — препарат первой линии, потому что даёт более высокие показатели овуляции, беременности и рождения живого ребёнка, чем кломифен.

Часто задаваемые вопросы

Когда нужно обследовать аменорею?

Первичную аменорею обследуют, если менархе не наступило к 15 годам или через три года после телархе, а вторичную — после трёх месяцев без ранее регулярных менструаций или шести месяцев без ранее нерегулярных.

Какие исследования делают в первую очередь?

Тест на беременность и определение в сыворотке ФСГ, ЛГ, пролактина и ТТГ, а остальные исследования подбирают индивидуально.

Как лечат первичную недостаточность яичников?

Гормональной терапией до возраста естественной менопаузы (50–51 год), чтобы снизить риск остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и урогенитальной атрофии, а при необходимости — консультацией по контрацепции или фертильности.

Источник

Klein DA, Paradise SL, Reeder RM. Amenorrhea: A Systematic Approach to Diagnosis and Management. American Family Physician 2019;100(1):39-48. Эта страница — резюме, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации. Она не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.