Клинические рекомендации ACG по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Ключевые положения

• Классическая изжога и регургитация без симптомов тревоги: эмпирический 8-недельный курс ингибитора протонной помпы (ИПП) один раз в день перед едой (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательств).
• При ответе на лечение рекомендуется попытка отменить ИПП; при отсутствии ответа или возврате симптомов — диагностическая эндоскопия, желательно после отмены ИПП на 2-4 недели.
• Если гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) подозревается, но эндоскопия не выявляет объективных признаков, диагноз устанавливают с помощью мониторинга рефлюкса без терапии.
• Пациентам с избыточной массой тела и ожирением рекомендуется снижение веса; для заживления эрозивного эзофагита и его поддержания ИПП предпочтительнее блокаторов H2-рецепторов.
• При внепищеводных симптомах без типичных симптомов ГЭРБ перед назначением ИПП проводят исследование рефлюкса.

Обзор

Руководство American College of Gastroenterology (ACG) содержит доказательные рекомендации с оценкой по GRADE по диагностике и лечению ГЭРБ: эмпирическая терапия, диагностические тесты, образ жизни и медикаментозное лечение, внепищеводные симптомы, рефрактерная болезнь, хирургические и эндоскопические методы. Основной подход — эмпирический курс ИПП при типичных симптомах и объективное обследование при недостаточном ответе или атипичной картине.

Диагностика

Эндоскопия рекомендуется как первое исследование при дисфагии и других симптомах тревоги (снижение массы тела, желудочно-кишечное кровотечение), а также при нескольких факторах риска пищевода Барретта. При боли в груди после адекватного исключения заболеваний сердца рекомендуется объективное обследование на ГЭРБ (эндоскопия и/или мониторинг рефлюкса). Рентгенография с барием не рекомендуется как единственный диагностический тест на ГЭРБ. Мониторинг рефлюкса без терапии не предлагается только для диагностики у пациентов с уже известным эзофагитом степени C или D по Лос-Анджелесской классификации (LA) или длинным сегментом пищевода Барретта.

Образ жизни и медикаментозное лечение

Условные рекомендации: не есть за 2-3 часа до сна, избегать табака и продуктов-триггеров, поднимать изголовье кровати при ночных симптомах. ИПП следует принимать за 30-60 минут до еды, а не перед сном. Пациентам без эрозивного эзофагита и пищевода Барретта, у которых симптомы разрешились на ИПП, следует попытаться их отменить; при необходимости поддерживающей терапии используют минимальную эффективную дозу. При эзофагите степени C или D по LA рекомендуется бессрочная поддерживающая терапия ИПП или антирефлюксная операция. При неэрозивной рефлюксной болезни для контроля изжоги предлагается прием ИПП по требованию или прерывистыми курсами. Не рекомендуются баклофен без объективных признаков ГЭРБ, прокинетики при отсутствии объективно подтвержденного гастропареза и сукральфат, кроме периода беременности.

Внепищеводные симптомы

Прежде чем связывать возможные внепищеводные проявления с ГЭРБ, следует исключить другие причины. Эзофагогастродуоденоскопию не следует использовать для установления связанных с ГЭРБ астмы, хронического кашля или ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР), а ЛФР не следует диагностировать только по данным ларингоскопии.

Рефрактерная ГЭРБ и хирургия

Первый шаг при рефрактерной ГЭРБ — оптимизация терапии ИПП. При установленной ГЭРБ без адекватного ответа на ИПП дважды в день рекомендуется импеданс-pH-мониторинг пищевода на фоне ИПП; манометрию следует рассмотреть при нормальных результатах эндоскопии и pH-мониторинга, а также перед хирургическим или эндоскопическим лечением. Антирефлюксная операция, выполняемая опытным хирургом, — вариант долгосрочного лечения при объективно подтвержденной ГЭРБ; магнитную аугментацию сфинктера можно рассматривать как альтернативу лапароскопической фундопликации при регургитации, не поддающейся медикаментозному лечению.

Часто задаваемые вопросы

Сколько должен длиться эмпирический курс ИПП?

Руководство рекомендует 8 недель ИПП один раз в день перед едой при классических симптомах без признаков тревоги.

Нужна ли эндоскопия для диагностики внепищеводной ГЭРБ?

Нет. Эндоскопию не используют для установления связанных с ГЭРБ астмы, хронического кашля или ЛФР; пациентам без типичных симптомов перед назначением ИПП проводят исследование рефлюкса.

Следует ли принимать ИПП длительно?

Только при необходимости и в минимальной эффективной дозе; при эзофагите степени C или D по LA рекомендуется бессрочная поддерживающая терапия или операция.

Источник

American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology 2022;117(1):27-56. Рекомендации приведены по резюме Guideline Central (дата публикации 22 ноября 2021 г.; последнее обновление 14 марта 2022 г.). Резюме подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.