Острая головная боль при мигрени: стратегии лечения

Ключевые положения

• Парацетамол и НПВП — препараты первой линии при легкой и умеренной мигрени; триптаны — препараты первой линии при умеренной и тяжелой мигрени.
• Препарат следует принимать в начале приступа, а стратифицированный подход с учетом тяжести приступов помогает сделать лечение экономически эффективным.
• Средства для купирования приступа, включая триптаны, не следует применять чаще двух-трех раз в неделю; при более частой потребности нужно рассмотреть профилактическую терапию.
• Противорвотные антагонисты дофамина относятся ко второй линии; парентеральный дигидроэрготамин, сульфат магния, вальпроат и опиоиды резервируются для рефрактерной мигрени.
• Парацетамол и метоклопрамид — единственные средства лечения мигрени, считающиеся безопасными при беременности.

Обзор

В этом обзоре American Family Physician рассматривается медикаментозное лечение острого приступа мигрени. Мигрень — первичная головная боль с повторяющимися приступами; по данным 2009 года, около 44,5 млн взрослых в США (18-26% женщин и 6-9% мужчин) переносили мигрень. Лечение можно индивидуализировать, поскольку доступные препараты значительно различаются по фармакологии, побочным эффектам, стоимости и пути введения.

Диагностика

Диагноз основывается на критериях International Headache Society и мнемоническом правиле POUND (пульсирующий характер, длительность около суток, односторонняя локализация, тошнота или рвота, выраженная интенсивность, нарушающая активность). Обследования показаны только для выявления вторичных головных болей или сопутствующих заболеваний. Тревожные признаки, требующие нейровизуализации и/или срочного направления к специалисту, включают громоподобную головную боль, изменение привычного характера боли или самую сильную боль в жизни, неврологическую симптоматику или судороги, начало после 50 лет, прогрессирующее нарастание интенсивности и симптомы системного заболевания.

Стратегии и препараты первой линии

В сравнительном исследовании стратифицированный подход чаще купировал боль через два часа, чем ступенчатый, но вызывал больше побочных эффектов. Рекомендуемая доза парацетамола — 1000 мг; ацетилсалициловая кислота эффективна в дозе 1000 мг, но сопряжена с наибольшим риском раздражения желудка. Для ибупрофена число пациентов, которых необходимо лечить (NNT), через два часа составляет 3 для уменьшения боли до легкой и 7 для полного купирования; типичная доза напроксена — 500 мг. Комбинация парацетамола, ацетилсалициловой кислоты и кофеина также имеет весомые доказательства. Триптаны в стандартных дозах уменьшали головную боль через два часа у 42-76% пациентов и полностью купировали ее у 18-50%; подкожный суматриптан 6 мг имеет наиболее благоприятный NNT для полного купирования (2). При мигрени с аурой лучшие результаты дает прием триптана в начале боли. Суматриптан 50 мг в сочетании с напроксеном 500 мг не уступал фиксированной комбинации.

Вторая линия и рефрактерная мигрень

Интраназальный дигидроэрготамин эффективен, но вызывает больше побочных эффектов, чем триптаны, часто тошноту. Наиболее изучены противорвотные метоклопрамид и прохлорперазин; все антагонисты дофамина несут риск экстрапирамидных побочных эффектов. Парентерально часто применяют кеторолак 30-60 мг. Вазоконстрикторов следует избегать в течение 24 часов после приема триптана. Внутривенный сульфат магния 1-2 г может помочь при мигрени с аурой, данные о внутривенном вальпроате противоречивы, дифенгидрамин не рекомендуется, а кортикостероиды, например внутривенный дексаметазон, могут уменьшить частоту рецидивов. Опиоиды следует применять редко и в ограниченном объеме.

Особые группы пациентов

У детей среди парацетамола и НПВП лучшие результаты показал ибупрофен; алмотриптан (12-17 лет), ризатриптан (6-17 лет) и суматриптан с напроксеном (12 лет и старше) одобрены FDA. Триптаны и другие вазоконстрикторы противопоказаны при ишемической болезни сердца, а также при гемиплегической и базилярной мигрени; в этих случаях наиболее полезна комбинация парацетамола, ацетилсалициловой кислоты и кофеина.

Часто задаваемые вопросы

Какое средство попробовать первым при приступе мигрени?

Парацетамол или НПВП при легких и умеренных приступах и триптан при умеренных и тяжелых, принятые в начале приступа.

Как часто можно принимать средства для купирования мигрени?

Не чаще двух-трех раз в неделю; если они нужны чаще, следует рассмотреть профилактическую терапию.

Что делать, если мигрень вернулась после триптана?

Если приступ прошел, но возобновился в течение 24 часов, первоначальный триптан, вероятно, снова будет эффективен; добавление напроксена 500 мг или выбор триптана с более длительным периодом полувыведения может снизить частоту рецидивов.

Источник

Mayans L, Walling A. Acute Migraine Headache: Treatment Strategies. American Family Physician. 2018;97(4):243-251. Издание American Academy of Family Physicians; на странице журнала указано, что доступна более новая статья AFP об остром приступе мигрени. Эта страница — краткое изложение, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; она не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.