Острый и хронический панкреатит - клинические рекомендации.

Ключевые положения

• Острый панкреатит диагностируют при наличии не менее двух из трех критериев: типичная боль в животе, повышение липазы сыворотки не менее чем в три раза выше верхней границы нормы и характерные изменения при визуализации; рекомендуется определять только липазу (не амилазу).
• Желчнокаменная болезнь и алкоголь являются причиной 30-50% случаев каждый; на гипертриглицеридемию приходится около 10%, курение — важный фактор риска.
• Инфузионную терапию следует проводить лактатом Рингера, начиная с 200-250 мл в час; сильную боль следует купировать опиоидами.
• Пациентам с легким панкреатитом следует предложить пероральное питание в первые сутки; антибиотикопрофилактику в целом рекомендовать нельзя.
• При легком билиарном панкреатите холецистэктомию следует выполнять в ту же госпитализацию.

Обзор

В статье представлено немецкое клиническое руководство уровня S3 по панкреатиту. В Германии заболеваемость острым панкреатитом составляет 13-43 на 100 000 населения и растет, а в 2017 году по поводу хронического панкреатита были госпитализированы 24 человека на 100 000. Руководство охватывает диагностику, оценку тяжести, лечение в острой фазе, осложнения и наблюдение при остром и хроническом панкреатите.

Тяжесть и визуализация

Тяжесть определяют ретроспективно по пересмотренной классификации Atlanta; стойкая органная недостаточность (более 48 часов) — лучший предиктор смертности. Наличие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) при поступлении имеет чувствительность 85-100% в отношении тяжелого течения, а его отсутствие — отрицательную прогностическую ценность 98-100%. Степень повышения липазы не коррелирует с тяжестью. При неясном диагнозе первым методом является трансабдоминальное УЗИ; КТ для оценки некроза не следует выполнять в первые три дня.

Лечение острого панкреатита

В одном исследовании введение не менее 6000 мл жидкости за первые 24 часа было связано со снижением смертности, тогда как скорость менее 150 мл в час в первый день была неблагоприятной, а более 250 мл в час не давала преимуществ. В метаанализе раннее питание снизило частоту комбинированной конечной точки (смерть, инфицированный некроз и органная недостаточность) с 45% до 19%; кормление через назоеюнальный и назогастральный зонд считается равноценным. Пациентов с неблагоприятными прогностическими маркерами следует переводить в отделение интенсивной терапии. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией показана при сопутствующем холангите, подтвержденном холедохолитиазе или билиарной обструкции. Инфицированный некроз развивается примерно в 20-40% тяжелых случаев; смертность составила 35,2% при органной недостаточности и 1,4% без нее, а вмешательство при клинической необходимости проводят по принципу эндоскопической поэтапной эскалации (step-up).

Наблюдение и хронический панкреатит

Пациентам старше 40 лет с первым эпизодом острого панкреатита неясной этиологии в течение трех месяцев следует выполнить КТ или МРТ с контрастированием либо эндоУЗИ, чтобы исключить рак поджелудочной железы. Алкоголь — наиболее частая подтвержденная причина хронического панкреатита. Экзокринную недостаточность следует выявлять с помощью фекальной эластазы-1 или дыхательного теста с 13C; эндоУЗИ, КТ и МРТ — наиболее точные методы визуализации. В дополнение к обезболиванию можно попробовать прегабалин, а псевдокисты в первую очередь дренируют эндоскопически. При наследственном панкреатите риск рака поджелудочной железы повышен в 9-70 раз, поэтому рекомендуется ежегодное обследование с 40 лет или через 20 лет после появления симптомов.

Часто задаваемые вопросы

Как диагностируют острый панкреатит?

При наличии не менее двух из трех критериев: типичная боль в верхней части живота, липаза не менее чем в три раза выше верхней границы нормы и характерные изменения при визуализации.

Какой раствор рекомендуется для инфузии?

Лактат Рингера, начиная с 200-250 мл в час.

Нужно ли назначать антибиотики для профилактики инфекции?

Не рутинно: антибиотикопрофилактику в целом рекомендовать нельзя, даже при прогнозируемом тяжелом течении.

Источник

Beyer G, Hoffmeister A, Lorenz P, Lynen P, Lerch MM, Mayerle J. Clinical practice guideline: Acute and chronic pancreatitis. Dtsch Arztebl Int. 2022;119:495-501. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0223. Резюме немецкого руководства S3 общества DGVS (регистрационный номер AWMF 021-003). Эта страница — краткое изложение, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации; она не заменяет полный текст и не является медицинской консультацией.