Синдром приобретенного иммунодефицита: Антиретровирусная терапия

Ключевые положения

• Современные руководства предписывают начинать антиретровирусную терапию рано у всех взрослых и подростков независимо от числа CD4, что снижает связанные с ВИЧ заболеваемость, смертность и передачу инфекции.
• Лечение всегда должно быть комбинированным: обычно два НИОТ (абакавир/ламивудин или тенофовир/эмтрицитабин) плюс третий препарат одного из классов — ингибитор интегразы, ННИОТ или ингибитор протеазы с бустером (кобицистат или ритонавир).
• Первичный скрининг проводят иммуноанализом на антиген/антитела (4-го поколения), выявляющим ВИЧ-1, ВИЧ-2 и антиген p24; положительный результат подтверждают иммуноанализом, различающим ВИЧ-1 и ВИЧ-2, а при отрицательном или неопределённом подтверждении выполняют тест на нуклеиновые кислоты ВИЧ-1 (nucleic acid testing, NAT).
• Перед лечением всем пациентам нужны число CD4, вирусная нагрузка РНК ВИЧ, полный метаболический профиль и общий анализ крови, а также генотипическое тестирование на резистентность.
• Схема с дарунавиром/ритонавиром подходит при подозрении на низкую приверженность или устойчивость к НИОТ благодаря высокому генетическому барьеру, но её следует избегать при CD4 ниже 200 или РНК ВИЧ выше 100000.

Обзор

Эта глава StatPearls (архивная; последнее обновление 10 июля 2023 года) посвящена антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. ВИЧ-1 распространён по всему миру и отличается высокой вирулентностью и заразностью, а ВИЧ-2 менее вирулентен и чаще встречается в Западной Африке. Успехи лечения сделали болезнь контролируемой и значительно снизили частоту оппортунистических инфекций и прогрессирования до СПИДа.

Классы препаратов

Ингибиторы слияния или проникновения блокируют проникновение вируса, подавляя CCR5 или GP41; нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и ННИОТ) препятствуют транскрипции вирусной РНК в ДНК; ингибиторы интегразы препятствуют встраиванию вирусной ДНК в геном хозяина; ингибиторы протеазы препятствуют расщеплению белков, необходимому для образования новых вирионов.

Рекомендуемые стартовые схемы

В главе перечислены схемы на основе ингибиторов интегразы (долутегравир/тенофовира дизопроксила фумарат/эмтрицитабин, ралтегравир/тенофовира дизопроксила фумарат/эмтрицитабин, долутегравир/абакавир/ламивудин у пациентов, отрицательных по HLA-B*5701, а также элвитегравир/кобицистат с тенофовира дизопроксила фумаратом или тенофовира алафенамидом и эмтрицитабином) и одна схема на основе ингибитора протеазы (дарунавир/ритонавир/тенофовира дизопроксила фумарат/эмтрицитабин). Схемы с ингибиторами интегразы отличаются высокой эффективностью, безопасностью и переносимостью. Варианты приёма один раз в день — долутегравир/абакавир/ламивудин и элвитегравир/кобицистат/тенофовира дизопроксила фумарат/эмтрицитабин.

Сопутствующие состояния

При остеопорозе следует избегать схем с тенофовира дизопроксила фумаратом; хорошим вариантом здесь является долутегравир/абакавир/ламивудин. Эфавиренза следует избегать при ВИЧ-деменции, психических заболеваниях и у пациентов на метадоне, а долутегравира — у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Долутегравир, эфавиренз, элвитегравир/кобицистат и ингибиторы протеазы могут вызывать или усугублять дислипидемию. Доконтактная профилактика — эффективный способ защиты для групп с высоким риском.

Часто задаваемые вопросы

Когда начинать антиретровирусную терапию?

Рано, у всех взрослых и подростков, независимо от числа CD4.

Какие обследования нужны перед началом лечения?

Число CD4, вирусная нагрузка РНК ВИЧ, полный метаболический профиль, общий анализ крови и генотипическое тестирование на резистентность.

Когда предпочтительна схема с ингибитором протеазы?

При подозрении на низкую приверженность или устойчивость к НИОТ благодаря высокому генетическому барьеру, если только CD4 не ниже 200 и РНК ВИЧ не выше 100000.

Источник

Mora Carpio AL, Adil A. Acquired Immune Deficiency Syndrome Antiretroviral Therapy (Archived). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; последнее обновление 10 июля 2023. NCBI Bookshelf NBK436000. Открытый доступ. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.